Regelverk og refusjon for sjukehus og poliklinikk

Finansieringsordninga av poliklinisk verksemd er tredelt og kjem frå rammetilskot, refusjon frå Helfo og betaling av eigenandelar frå pasientane.

Helsedirektoratet har gjort en ekstraordinær oppdatering av NLK-kodeverket med virkning fra 17. juni 2020. Det er lagt til 6 nye koder for korona-virus som alle er plassert i MM6. Kode NPU29788 får endret refusjonskategori til fra MB0 til MB7 fra og med 1. juli. Utover dette er det ikke gjort andre endringer.  

​​Kva takst det kan krevjast refusjon for går fram av dette regelverket:

Sjukehus/poliklinikk pliktar å sette seg inn i forskrifta og følgje gjeldande regelverk. Les mer på siden med spørsmål og svar om ny finansieringsordning for polikliniske laboratorier.

I samband med smitteutbrot med SARS-CoV-2-viruset kan ikkje poliklinikkar krevje gebyr frå pasienten ved manglande oppmøte i perioden 1. april 2020 til 1. september 2020. Dette følgjer av forskrift av endring i forskrift om betaling frå pasientar for poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetenesta.

Informasjon om pasientane sin eigenbetaling finn du på helsedirektoratet.no.

Om forskrifta og radiologiske koder som gjev rett til refusjon

Poliklinikkforskrifta fortel kva refusjon ein kan krevje ved dei ulike undersøkingane eller behandlingsformane som vert utført. Du finn også informasjon om spesielle vilkår som gjeld til refusjonen.

Les meir om dette i «Regler for fremsettelse av refusjonskrav for polikliniske laboratorieanalyser 2020 – statlige helseinstitusjoner».

I vedlegget til regelverket, «Radiologiske prosedyrer som gir rett til refusjon 2019 - statlige helseinstitusjoner (Excel)» og «Radiologiske prosedyrer som gir rett til refusjon 2020 - statlige helseinstitusjoner (Excel)», går det fram kva slags refusjonskategori den enkelte prosedyra er plassert i.

Om forskrifta og laboratoriekodar som gjev rett til refusjon

Takstsystemet blei 1. januar 2018 erstatta med ei ny, aktivitetsbasert finansieringsordning basert på kodar frå Norsk laboratoriekodeverk (NLK). Takstar skal ikkje lenger nyttast.

For analyser som er utført i 2018 skal refusjonskravet til Helfo innehalde NLK-kodar.

Dette gjeld likevel ikkje for klinisk nevrofysiologi eller patologiske avdelingar. Her skal det framleis nyttast takstar i refusjonskrava. For rekningar datert i 2017 skal gamle takstkodar nyttast. Dette gjeld alle fagområde.

Om Norsk laboratoriekodeverk (NLK)

Norsk laboratoriekodeverk er eit felles kodeverk med analyse- og undersøkingskodar for seks laboratoriefagområder (patologi, immunologi og transfusjonsmedisin, medisinsk mikrobiologi, klinisk farmakologi, medisinsk genetikk og medisinsk biokjemi).

Kodeverket er meint å vere eit klinisk og administrativt verktøy som kan brukast i formidling av rekvisisjon og prøvesvar, danne grunnlag for statistikkar og rapporter som kan samanliknast, samt finansiering. Kodane for patologi nyttast av rekvirentar, men er ikkje inkludert i den nye finansieringsordninga.

NLK vert forvalta av Direktoratet for e-helse. For meir informasjon om kodeverket, viser vi til e-helse.no.

Du finn meir informasjon i regelverket «Regler for fremsettelse av refusjonskrav for polikliniske laboratorieanalyser 2019 – statlige helseinstitusjoner (PDF)» og «Regler for fremsettelse av refusjonskrav for polikliniske laboratorieanalyser 2020 – statlige helseinstitusjoner (PDF)».

I vedlegget til regelverket nevnt over, «Laboratoriekoder som gir rett til refusjon – statlige helseinstitusjoner (ehelse.no)», går det fram kva slags refusjonskategori den enkelte laboratoriekode er plassert i og kva koder som er merka med stjerne. Helsedirektoratet har frå 13. mars 2020 auka laboratorierefusjonen for analyser av korona-viruset frå MM2 til MM6, både for private og offentlige laboratorier. Kodene dette gjeld er «NPU 59097», «NPU 59098» og «NPU 59107». 

Saman med fagmiljøa har Helsedirektoratet klassifisert analysekoder etter medisinskfaglege kriteria og etter ressursbruk (Excel). Dette er for refusjonsføremål og er mellom anna til hjelp for å kunne plassere nye koder i rett refusjonskategori.

Les mer på siden med spørsmål og svar om ny finansieringsordning for polikliniske laboratorier.

Helsedirektoratet har gjort kre presiseringar og avklaringar for laboratoriefinansieringa.

Innhaldet i et gyldig refusjonskrav

Kvar kode i NLK er plassert i ein refusjonskategori innanfor eit laboratoriefagområde. Laboratoriet kan krevje refusjon for analysar som er medisinsk nødvendige. Det er ein føresetnad at NLK-koden i refusjonskravet er i samsvar med rekvisisjonen, og at relevant NLK-kode ligg til grunn for svar til rekvirenten.

Ein kode i same refusjonskrav kan repeterast, men det er ikkje tillate å gjenta same NLK-kode fleire gonger for å få høgare refusjon for eventuelt kompliserte prosesser bak same resultat.

Automatiske kontroller av refusjonskrav

Refusjonskrav blir automatisk kontrollert av Helfo. Identiske rekningar, uavhengig av avsendar, vil bli avvist som duplikat.

Dersom ei avdeling sender inn fleire rekningar med minst ein lik NLK-kode for same pasient og same tidspunkt, vil rekninga bli avvist som duplikat.

Om tilvising (henvisning)

Pasienten skal normalt vere tilvist frå lege, kiropraktor, manuellterapeut, tannlege eller psykolog utanfor sjukehuset.

For tverrfagleg spesialisert behandling for rusmiddelavhengigheit kan tilvisinga også kome frå kommunal helse- og omsorgsteneste eller sosialteneste.

Det er ikkje eit krav om tilvising når pasientar oppsøkjer sjukehusets akuttfunksjon og det er nødvendig og undersøke/behandle pasienten.

Det er heller ikkje krav om tilvising når det ved undersøking utført ved poliklinikk i ein hovudspesialitet, viser seg at pasienten har ein sjukdom av ein heilt annan art som krev full undersøking ved poliklinikk i ein annan hovudspesialitet, og sjukdomen er utan samanheng med den første sjukdomstilstanden.

Pasienten skal etter behandling tilbakeførast til tilvisande instans med epikrise.

Fritak frå å betale eigenandel, pasientbetalingsforskrifta § 5

I desse tilfella slepp pasienten å betale eigenandel:

Manglande oppmøte

I samband med smitteutbrot med SARS-CoV-2-viruset kan ikkje poliklinikkar krevje gebyr frå pasienten ved manglande oppmøte i perioden 1. april 2020 til 1. september 2020. Dette følgjer av forskrift av endring i forskrift om betaling frå pasientar for poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetenesta.

Desse reglane gjeld normalt:

  • Om pasienten ikkje møter opp til avtala time, og let vera å melda frå tidlegare enn 24 timar føre timen, kan pasienten verta kravd for 1053 kroner i fråværsgebyr.
  • Om den avtala timen gjeld poliklinisk helsehjelp innan psykiatri eller rusbehandling, skal det ikkje krevjast høgare gebyr enn 351 kroner.
  • Ved manglande oppmøte kan det krevjast eigenbetaling frå pasienten. Pasienten skal informerast om plikta til å betale ved manglande oppmøte.
  • Fråværsgebyr kan også krevjast av pasientar på BUP som i utgangspunktet ikkje betalar eigenandel, samt pasientar med frikort for eigenandelstak 1 og andre grunnar for eigenandelsfritak. 

Relatert innhald

Forskrift om endring i forskrift om godtgjørelse for å yte poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetjenesten (poliklinikkforskriften, juli 2020)

forskrift om betaling frå pasientar for poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetenesta (pasientbetalingsforskrifta)

Om egenandeler og pasientbetaling ved poliklinisk helsehjelp på helsedirektoratet.no

Først publisert: 31.03.2019