Regelverk og refusjon for private laboratorium og røntgeninstitutt

Ved inngått avtale om direkte oppgjer med Helfo, kan private laboratorium og røntgeninstitutt krevje refusjon etter forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling i private medisinske laboratorie- og røntgenvirksomheter.

Helsedirektoratet har gjort en ekstraordinær oppdatering av NLK-kodeverket med virkning fra 17. juni 2020. Det er lagt til 6 nye koder for korona-virus som alle er plassert i MM6. Kode NPU29788 får endret refusjonskategori til fra MB0 til MB7 fra og med 1. juli. Utover dette er det ikke gjort andre endringer.  

Det er eit vilkår for refusjon frå Helfo at undersøkinga ved laboratorieverksemder er rekvirert av lege, tannlege eller jordmor.

For å få refusjon frå Helfo for undersøking ved røntgenverksemder må undersøkinga vere rekvirert av lege, tannlege, kiropraktor eller manuellterapeut.

I samband med smitteutbrot med SARS-CoV-2-viruset kan ikkje poliklinikkar krevje gebyr frå pasienten ved manglande oppmøte i perioden 1. april 2020 til 1. september 2020. Dette følgjer av forskrift av endring i forskrift om betaling frå pasientar for poliklinisk helsehjelp i spesialisthelsetenesta.

Regelverk og refusjon for private laboratorium

Takstsystemet blei 1. januar 2018 erstatta med ei ny, aktivitetsbasert finansieringsordning basert på kodar frå Norsk laboratoriekodeverk (NLK). Takstar skal ikkje lenger skal nyttast.

For analyser som er utført i 2018 skal refusjonskravet til Helfo innehalde NLK-kodar. Dette gjeld ikkje for klinisk nevrofysiologi eller patologiske avdelingar. Her skal det framleis nyttast takster i refusjonskrava. For rekningar datert i 2017 skal gamle takstkodar nyttast. Dette gjeld alle fagområde.

Du finn meir informasjon i regelverket «Regler for fremsettelse av refusjonskrav for polikliniske laboratorieanalyser 2019 – private laboratorier (PDF)» og «Regler for fremsettelse av refusjonskrav for polikliniske laboratorieanalyser 2020 – private laboratorier».

I vedlegget til regelverket nevnt over, «Laboratoriekodeverk som gir rett til refusjon – private laboratorier» (ehelse.no), går det fram kva slags refusjonskategori den enkelte laboratoriekode er plassert i og kva koder som er merka med stjerne. Helsedirektoratet har frå 13. mars 2020 auka laboratorierefusjonen for analyser av korona-viruset frå MM2 til MM6, både for private og offentlige laboratorier. Kodene dette gjeld er «NPU 59097», «NPU 59098» og «NPU 59107». 

Saman med fagmiljøa har Helsedirektoratet klassifisert analysekoder etter medisinskfaglege kriteria og etter ressursbruk (Excel). Dette er for refusjonsføremål og er mellom anna til hjelp for å kunne plassere nye koder i rett refusjonskategori.

Les mer på siden med spørsmål og svar om ny finansieringsordning for polikliniske laboratorier.

Om Norsk laboratoriekodeverk (NLK)

Norsk laboratoriekodeverk er eit felles kodeverk med analyse- og undersøkingskodar for seks laboratoriefagområder (patologi, immunologi og transfusjonsmedisin, medisinsk mikrobiologi, klinisk farmakologi, medisinsk genetikk og medisinsk biokjemi).

Kodeverket er meint å vere eit klinisk og administrativt verktøy som kan brukast i formidling av rekvisisjon og prøvesvar, danne grunnlag for statistikkar og rapporter som kan samanliknast, samt finansiering. Kodane for patologi nyttast av rekvirentar, men er ikkje inkludert i den nye finansieringsordninga.

NLK vert forvalta av Direktoratet for e-helse. For meir informasjon om kodeverket, viser vi til e-helse.no.

Innhaldet i et gyldig refusjonskrav

Kvar kode i NLK er plassert i ein refusjonskategori innanfor eit laboratoriefagområde. Laboratoriet kan krevje refusjon for analysar som er medisinsk nødvendige. Det er ein føresetnad at NLK-koden i refusjonskravet er i samsvar med rekvisisjonen og at relevant NLK-kode ligg til grunn for svar til rekvirenten.

Ein kode i same refusjonskrav kan repeterast, men det er ikkje tillate å gjenta same NLK-kode fleire gonger for å få høgare refusjon for eventuelt kompliserte prosesser bak same resultat.

Automatiske kontroller av refusjonskrav

Refusjonskrav blir automatisk kontrollert av Helfo. Identiske rekningar, uavhengig av avsendar, vil bli avvist som duplikat.

Dersom ei avdeling sender inn fleire rekningar med minst ein lik NLK-kode for same pasient og same tidspunkt, vil rekninga bli avvist som duplikat.

Regelverk og refusjon for private røntgenverksemder

Hovudregelen er at det til ei kvar poliklinisk diagnostisk prosedyre eller intervensjon er knytt ein – og berre ein – unik refusjonssats (kronebeløp).

Dei prosedyrane det kan krevjast refusjon for inngår i kodeverket «Norsk klassifikasjon av radiologiske prosedyrer» (NCRP).

Les meir i Regelverk for fremsettelse av refusjonskrav for poliklinisk utført radiologi 2020 – private røntgeninstitutt (PDF).

I vedlegget til regelverket, «Radiologiske prosedyrer som gir rett til refusjon 2019 – private røntgeninstitutt (Excel)» og «Radiologiske prosedyrer som gir rett til refusjon 2020 – private røntgeninstitutt (Excel)», går det fram kva slags refusjonskategori den enkelte prosedyre er plassert i.

NCRP består av over 800 prosedyrekoder. Av disse representerer om lag 400 diagnostiske prosedyrar, ca. 340 radiologiske intervensjonar og om lag 80 nukleærmedisinske prosedyrar.

Ei radiologisk prosedyre skal beskrivas med ei prosedyrekode, men den kan supplerast med ei eller fleire tilleggskoder for ei utdjupande beskriving av undersøkinga/prosedyren.

Eit gyldig refusjonskrav må minst innehalde ei kode enten for diagnostisk undersøking eller ein intervensjon, jfr. merknad B1 i forskrifta.

Refusjonar for private røntgenverksemder er delt inn i

  • refusjonskategoriar og satsar radiologi
  • refusjonskategoriar og satsar for nuklearmedisin unntatt PET
  • refusjonssatsar for PET-undersøkingar
  • takst 899a er tillegg for undersøking/behandling av pasient frå helseregion der det regionale helseføretaket har avtale med instituttet

Fritak for å betale eigendel

Ein del pasientar er fritekne frå å betale eigendel om dei på konsultasjonstidspunktet kjem inn under ein av kategoriane som har eigendelsfritak. Desse pasientane får då refusjon etter honorartakstane, det vil seie at dei slepp å betale eigendel. Desse fritaksgrunnane er

  • pasientar som har frikort for eigendelstak 1
  • kontrollundersøking under svangerskap, ved fødsel og ved behandling for sjukdom i samband med svangerskap og fødsel, og for ei undersøking etter fødselen
  • ved behandling av skade eller sjukdom som går inn under folketrygdlova kapittel 13, jamfør lova § 5-25 (stønad ved yrkesskade), og under lovene om krigspensjonering. For militærpersonar er det likevel eit vilkår at legehjelpa ikkje vert gitt av militærlege
  • ved behandling av eit medlem som er innsett i fengselsvesenet sine anstaltar, dersom legehjelpa vert gitt ved anna personell enn det som er knytt til fengselshelsetenesta
  • ved behandling der pasientens tilstand på konsultasjonstidspunktet er til hinder for at legen kan krevje inn eigendelen, for eksempel ved alvorlige sinnslidingar, behandling etter pasient- og brukarrettighetslova ka​pittel 4a, akutte større skader, bevisstlausheit og dødsfall
  • ved psykoterapeutisk behandling av barn og ungdom under 18 år (gjeld spesialisthelsetenesta)
  • ved behandling av barn under 16 år
  • ved undersøking, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsame sjukdomar. Sjå liste i Forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling i private medisinske laboratorie- og røntgeninstitutt om kva som kjem inn under allmennfarlige smittsame sjukdomar.

Anna relatert regelverk

Først publisert: 02.05.2019