Som behandlende tannpleier må du, på vegne av folketrygden, vurdere om pasientens tilstand/tilfelle faller inn under en av tilstandene som i følge følgende regelverk kan gi rett til stønad:
Deretter vurderer du hvilken behandling som er refusjonsberettinget for den aktuelle tilstanden. I denne vurderingen inngår blant annet den nærmere beskrivelsen av tilstand/tilfelle og vilkår i regelverket, hvilke vilkår som er oppstilt for bruk av aktuelle takster og hvordan du må dokumentere stønadsretten før behandlingen starter.
Du må dokumentere vurderingene dine, og pasientjournalen skal inneholde alle relevante og nødvendige opplysninger. Dette følger av følgende lov og § 1 i følgende forskrift:
Tannbehandlingen må være medisinsk nødvendig
Formålet med stønad fra folketrygden/Helfo er å kompensere helt eller delvis for nødvendige utgifter til helsetjenester ved blant annet sykdom, skade og lyte. Det gis ikke stønad til inngrep som vesentlig er begrunnet i kosmetiske hensyn, og heller ikke til behandling av påregnelige følger av slike inngrep. Dette følger av formålsbestemmelsen i folketrygdloven § 5-1:
Tannbehandlingen må være medisinsk nødvendig for å utløse rett til stønad fra folketrygden.
Dette går frem av folketrygdloven § 5-6a om tannpleierhjelp og i § 1 i forskrift om stønad til dekning av utgifter til tannbehandling. I merknad til § 1 i forskriften, understrekes det at folketrygdloven kun gir stønad til nødvendig og forsvarlig tannbehandling. I så stor utstrekning som mulig, skal ukomplisert behandling benyttes fremfor dyrere og/eller mer kompliserte behandlingsformer.
Hvis du er i tvil om pasientens diagnose eller behov for behandling, må du innhente råd fra andre fagpersoner eller henvise til behandler med nødvendig kompetanse.
Siden du som tannpleier er ansvarlig for å vurdere hvorvidt pasienten din har krav på stønad til dekning av utgifter til tannbehandling etter folketrygdlovens regler, er det viktig at du er oppdatert på regelverket og vilkår for bruk av takstene.
Direkte oppgjør for stønadsberettiget undersøkelse og behandling
Når du som tannpleier har inngått en personlig avtale om direkte oppgjør med Helfo, kan du kreve takster for nødvendig undersøkelse og tannbehandling som er stønadsberettiget etter folketrygdens regler. Da blir stønaden utbetalt direkte til deg, og pasientens betalingsplikt overfor deg blir redusert tilsvarende.
Noen pasienter har rettigheter etter annen lovgivning
Noen grupper har særrettigheter i den offentlige tannhelsetjenesten (DOT). Dette følger blant annet av følgende lov:
Dersom det offentlige yter stønad etter annen lovgivning, ytes det i utgangspunktet ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven. Dette er bestemt i folketrygdloven § 5-1 og nærmere beskrevet under «Lovgivning om godtgjørelse av utgifter til tannbehandling» i rundskrivet til § 5-6 og § 5-6a.
Du kan lese mer om den offentlige tannhelsetjenesten i tannhelsetjenesteloven og tilhørende forskrifter, blant annet forskrift om vederlag for tannhelsetjenester.
Regelverk og takster for folketrygdens stønad til dekning av utgifter til tannbehandling er samlet her:
Regelverket blir revidert årlig, normalt med virkning fra årsskiftet. Unntaksvis skjer endringer i løpet av året.
Nedenfor finner du en kort omtale av de 15 tilstandene/tilfellene som kan gi rett til stønad fra folketrygden dersom behandlingen er medisinsk nødvendig.
Tilstander
Som tannpleier kan du sende refusjonskrav for tilstandene 1, 6a og 14. Se også fotnoter for tilstandene 4 og 10.
| Tilstand | |
| 1 | Sjelden medisinsk tilstand |
| 2 | Leppe– kjeve–ganespalte |
| 3 | Svulster i munnhulen, tilgrensende ved eller hoderegionen for øvrig |
| 4 [1] | Infeksjonsforebyggende tannbehandling ved særlige medisinske tilstander |
| 5 | Sykdommer og anomalier i munn og kjeve |
| 6a | Periodontitt – behandling av marginal periodontitt og periimplantitt |
| 6b | Periodontitt rehabilitering |
| 7 | Tannutviklingsforstyrrelser |
| 8 | Bittanomalier |
| 9 | Patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon |
| 10 [2] | Hyposalivasjon |
| 11 | Allergiske reaksjoner mot tannrestaureringsmaterialer |
| 12 | Tannskade ved godkjent yrkesskade |
| 13 | Tannskade ved ulykke, som ikke er yrkesskade |
| 14 | Sterkt nedsatt evne til egenomsorg hos personer som har varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne |
| 15 | Helt eller delvis tanntap, uten egne tenner i underkjeven |
[1] Tilstand 4 er fra 16.02.2018 fjernet fra forskriften § 1 andre ledd, som gjelder tannpleier. Helsedirektoratet har avklart at tannpleier likevel kan benytte takst 101 også ved tilstand 4 for pasienter som ikke har periodontitt, slik det står i merknaden til takst 101.
[2] Tannpleier kan fra 1. januar 2019 benytte takst 101 også ved tilstand 10 for pasienter som ikke har periodontitt, slik det står i merknaden til takst 101.
Tilstand 6a er den tilstanden tannpleierne oftest krever refusjon for. I tillegg til takst 1 kan takstene 4, 6, 501, 704, 801 og 802 brukes ved all systematisk periodontal behandling. De samme takstene kan benyttes ved periodontal behandling dersom pasientene har tilstandene 1 SMT og 14 Sterkt nedsatt evne til egenomsorg.
Refusjon til pasientene gis etter refusjonstakst på 6a, mens den gis etter honorartakst på 1 og 14. Du finner mer informasjon om de ulike tilstandene på siden om regelverk for tannlege.
Dokumentasjon av refusjonskrav
Du må kunne dokumentere vurderingene dine, og pasientjournalen skal inneholde alle relevante og nødvendige vurderinger. Se følgende lov og forskrift:
Som tannpleier må du innhente nødvendig dokumentasjon før du starter opp behandling det er aktuelt å kreve refusjon for. Dersom Helfo kontrollerer refusjonskravet, vil vi be deg (dersom du har avtale med Helfo om direkteoppgjør) eller pasienten din (dersom du ikke har avtale om direkteoppgjør) om å legge frem den aktuelle dokumentasjonen.
Eksempler på hva som kan være relevant dokumentasjon er
- legeerklæring
- kopi av aktuelle deler av pasientjournalen
- røntgenbilder
- foto og prøvesvar
- yrkesskadevedtak fra NAV
Pasientjournalen skal inneholde opplysninger som er relevante og nødvendige. Den skal inneholde foreløpig diagnose, observasjoner, funn, undersøkelser, plan eller avtale om videre oppfølging. I de tilfellene der du setter i verk behandlingstiltak som fraviker fra gjeldende retningslinjer, er det et særlig behov for å dokumentere hvorfor slik behandling er iverksatt.
Hvordan du skal dokumentere refusjonskravene er nærmere beskrevet i følgende rundskriv og forskrift: