Nytt og bedre rundskriv for stønad til tannbehandling fra 1. januar 2023
Rundskrivet til folketrygdloven § 5-6, § 5-6 a og § 5-25 undersøkelse og behandling hos tannlege og tannpleier for sykdom og skade er helt omarbeidet fra 1. januar 2023.
En arbeidsgruppe med deltagere fra Helfo og Helsedirektoratet har gjennom 2022 arbeidet med en språklig oppdatering og forenkling av rundskrivet. Det nye rundskrivet har også vært på høring hos profesjonsforeningene før publisering.
Hensikten med arbeidet har vært å gjøre innholdet mer tilgjengelig ved hjelp av klart språk og ny struktur. I tillegg er noen bestemmelser flyttet fra takstmerknader til rundskrivet.
Det nye rundskrivet har helt ny layout og legger til rette for gjenbruk og oppdatering av tekstbolker gjennom tekniske løsninger (API).
Endringer i regelverk og takster
Takstene er regulert med 2,6 prosent i gjennomsnitt fra 1. januar 2023.
SMT-listen er revidert
Ordningen med utvidet fylkeskommunalt tannhelsetilbud til 21- og 22-åringer som ble innført i 2022, omfatter aldersgruppen 21-26 år fra 1. januar 2023.
I tillegg er følgende bestemmelse endret i rundskrivet:
- I stønadspunkt 7 er punkt 7 f) endret fra «Tannluker på grunn av retinerte fortenner, hjørnetenner og premolarer» til «tannluker på grunn av retinerte tenner». Følgende merknad er knyttet til punkt 7 f): «Ved retensjon av én eller flere tenner gis det stønad til behandling som har til hensikt å erstatte disse tennene protetisk. Det er en forutsetning at det ikke er mulig å føre tennene frem kjeveortopedisk.»
Du finner endringene i rundskriv til folketrygdloven § 5-6, § 5-6 a og § 5-25, i takster for tannbehandling og i SMT-listen.
Stønad til nødvendig undersøkelse og behandling hos tannpleiere gis bare ved
- undersøkelse og behandling av marginal periodontitt / periimplantitt ved stønadspunkt 1, 6a og 14 (takstene 1, 4, 6, 501, 704, 801, 802)
- forebyggende behandling (takst 101) ved stønadspunkt 1, 4, 10 og 14
- fjerning av sutur (takst 4) og taking av spyttprøve (takst 801) ved alle aktuelle stønadspunkter
Dette er bestemt i § 1 andre ledd i forskrift om stønad til dekning av utgifter til tannbehandling og i rundskrivet til folketrygdloven §§ 5-6, 5-6 a og 5-25.
Som behandlende tannpleier må du, på vegne av folketrygden, vurdere om pasientens tilstand/tilfelle faller inn under en av tilstandene som ifølge regelverket kan gi rett til stønad.
Deretter vurderer du hvilken behandling som er refusjonsberettinget for den aktuelle tilstanden. I denne vurderingen inngår blant annet den nærmere beskrivelsen av tilstand/tilfelle og vilkår i regelverket, hvilke vilkår som er oppstilt for bruk av aktuelle takster og hvordan du må dokumentere stønadsretten før behandlingen starter.
Du må dokumentere vurderingene dine, og pasientjournalen skal inneholde alle relevante og nødvendige opplysninger.
Regelverk og takster for stønad til tannbehandling
folketrygdloven § 5-6 a om tannpleierhjelp
Tannbehandlingen må være medisinsk nødvendig
Formålet med stønad fra folketrygden er å kompensere helt eller delvis for nødvendige utgifter til helsetjenester ved blant annet sykdom, skade og lyte. Det gis ikke stønad til inngrep som vesentlig er begrunnet i kosmetiske hensyn, og heller ikke til behandling av påregnelige følger av slike inngrep. Dette følger av formålsbestemmelsen i folketrygdloven
Trygden yter stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos tannpleier for sykdom. Dette går frem av folketrygdloven § 5-6a om tannpleierhjelp og § 1 andre ledd i forskrift om stønad til dekning av utgifter til tannbehandling. I merknad til § 1 i forskriften, understrekes det at folketrygdloven kun gir stønad til nødvendig og forsvarlig tannbehandling. I så stor utstrekning som mulig, skal ukomplisert behandling benyttes fremfor dyrere og/eller mer kompliserte behandlingsformer.
Hvis du er i tvil om pasientens diagnose eller behov for behandling, må du innhente råd fra andre fagpersoner eller henvise til behandler med nødvendig kompetanse.
Siden du som tannpleier er ansvarlig for å vurdere hvorvidt pasienten din har krav på stønad til dekning av utgifter til tannbehandling etter folketrygdlovens regler, er det viktig at du er oppdatert på regelverket og vilkår for bruk av takstene.
Direkte oppgjør for stønadsberettiget undersøkelse og behandling
Som tannpleier må du ha inngått en personlig avtale om direkte oppgjør med Helfo for å kunne kreve takster for nødvendig undersøkelse og tannbehandling som er stønadsberettiget etter folketrygdens regler. Stønaden blir utbetalt direkte til deg, og pasientens betalingsplikt overfor deg blir redusert tilsvarende.
Her kan du lese mer om avtale om direkte oppgjør med Helfo.
Noen pasienter har rettigheter etter annen lovgivning
Noen grupper har særrettigheter i den offentlige tannhelsetjenesten (DOT). Dette følger blant annet av følgende lov:
Dersom det offentlige yter stønad etter annen lovgivning, ytes det i utgangspunktet ikke stønad etter kapittel 5 i folketrygdloven. Dette er bestemt i folketrygdloven § 5-1 og nærmere beskrevet under «Lovgivning om godtgjørelse av utgifter til tannbehandling» i rundskrivet til § 5-6 og § 5-6a.
Du kan lese mer om den offentlige tannhelsetjenesten i tannhelsetjenesteloven og tilhørende forskrifter, blant annet forskrift om vederlag for tannhelsetjenester.