Helfos skjema

Helfos skjema for helseaktører finnes digitalt i Altinn. Under finner du Helfos skjema i PDF-versjoner, kategorisert på målgrupper.

Er du helseaktør som skal inngå avtale med Helfo? Da bruker du vår veiviser og legger inn alle opplysninger i Altinn via veiviseren.

Kommuner, helseforetak, kurssenter, forsikringsselskap og enkelte andre virksomheter kan sende blant annet refusjonskrav til Helfo via Altinn (dette gjelder krav som ikke kan sendes via Norsk Helsenett).

Skjema i EPJ-systemet

Som regel vil Helfos skjema være tilgjengelig i EPJ-systemet du bruker.

Her er våre mest nedlastede skjema:

Under finner du alle skjema, per målgruppe.

Apotek/bandasjist

Kvitteringsskjema for utgifter som kan dekkes etter folketrygdloven §5.22, bidrag (05-22.22), bokmål (PDF)

Kvitteringsskjema for utgifter som kan dekkast etter folketrygdlova §5.22, bidrag (05-22.22), nynorsk (PDF)

Fristbrudd

Bekreftelse på kjøp av helsetjenester til fristbruddpasient (02-01.01), bokmål (PDF)

Stadfesting på kjøp av helsetenester til fristbrotpasient (02-01.01), nynorsk (PDF)

Bekreftelse på avsluttet behandling av fristbruddpasient (02-01.02), bokmål (PDF)

Stadfesting på avslutta behandling av fristbrotpasient (02-01.02), nynorsk (PDF)

Fritt behandlingsvalg-leverandør

Fritt behandlingsvalg, hovedskjema (71-03.01), bokmål (PDF)

Fritt behandlingsvalg - bekreftelse av vilkår (71-03.02), bokmål (PDF)

Fysioterapeut

Forenklet samleregning (05-10.05), bokmål (PDF)

Forenkla samlerekning (05-10.05), nynorsk (PDF)

Henvisning til ridefysioterapi (05-08.05), bokmål (PDF)

Tilvising til ridefysioterapi (05-08.05), nynorsk (PDF)

Kvitteringsskjema for utgifter som kan dekkes ved godkjent yrkesskade (05-25.01), bokmål (PDF)

Kvitteringsskjema for utgifter som kan dekkast ved godkjend yrkesskade (05-25.01), nynorsk (PDF)

Regning fysioterapeut (05-08.06), bokmål (PDF)

Rekning fysioterapeut (05-08.06), nynorsk (PDF)

Regning ridefysioterapi (05-22.01), bokmål (PDF)

Rekning ridefysioterpi (05-22.01), nynorsk (PDF)

Reiseutgifter bidrag (05-22.08), bokmål (PDF)

Reiseutgifter bidrag (05-22.08), nynorsk (PDF)

Samleregning medisinsk behandling (05-04.12), bokmål (PDF)

Samlerekning medisinsk behandling (05-04.12), nynorsk (PDF)

Jordmor/helsestasjon

Regning jordmor (05-12.00), bokmål (PDF)

Rekning jordmor (05-12.00), nynorsk (PDF)

Samleregning medisinsk behandling (05-04.12), bokmål (PDF)

Samlerekning medisinsk behandling (05-04.12), nynorsk (PDF)

Søknad om engangsstønad ved hjemmefødsel/fødsel utenfor institusjon (05-13.00), bokmål (PDF)

Søknad om engangsstønad ved heimefødsel/fødsel utanfor institusjon (05-13.00), nynorsk (PDF)

Kiropraktor

Forenklet samleregning (05-10.05), bokmål (PDF)

Forenkla samlerekning (05-10.05), nynorsk (PDF)

Henvisning til spesialist (05-24.21), bokmål (PDF)

Tilvising til spesialist (05-04.21), nynorsk (PDF)

Regning kiropraktor (05-09.01), bokmål (PDF)

Rekning kiropraktor (05-09.01), nynorsk (PDF)

Kommune/fylkeskommune

Registrer digitalt med Altinn

eller benytt papirskjema:

Forenklet samleregning (05-10.05), bokmål (PDF)

Forenkla samlerekning (05-10.05), nynorsk (PDF)

Melding til fastlegeregisteret (05-04.27), bokmål (PDF)

Søknad om tilskudd til multidose (05-14.17), bokmål (PDF)

Søknad om tilskot til multidose (05-14.17), nynorsk (PDF)  

Kurssenter/andre senter

Registrer digitalt med Altinn

eller benytt papirskjema:

Reiseutgifter bidrag (05-22.08), bokmål (PDF)

Reiseutgifter bidrag (05-22.08), nynorsk (PDF)

Lege

Bekreftelse lege i spesialisering i allmennmedisin (05-04.30), bokmål (PDF)

Erklæring om tverrfaglig smertebehandling (05-14.24), bokmål (PDF)

Forenklet samleregning (05-10.05), bokmål (PDF)

Forenkla samlerekning (05-10.05), nynorsk (PDF)

Henvisning til ridefysioterapi (05-08.05), bokmål (PDF)

Tilvising til ridefysioterapi (05-08.05), nynorsk (PDF)

Henvisning til spesialist (05-24.21), bokmål (PDF)

Tilvising til spesialist (05-04.21), nynorsk (PDF)

Kvitteringsskjema for utgifter til legemidler/næringsmidler kjøpt på resept (05-22.15), bokmål (PDF)

Kvitteringsskjema for utgifter til legemiddel/næringsmiddel kjøpt på resept (05-22.15), nynorsk (PDF)

Kvitteringsskjema for utgifter som kan dekkes etter folketrygdloven §5.22, bidrag (05-22.22), bokmål (PDF)

Kvitteringsskjema for utgifter som kan dekkast etter folketrygdlova §5.22, bidrag (05-22.22), nynorsk (PDF)

Kvitteringsskjema for utgifter som kan dekkes ved godkjent yrkesskade (05-25.01), bokmål (PDF)

Kvitteringsskjema for utgifter som kan dekkast ved godkjend yrkesskade (05-25.01), nynorsk (PDF)

Legeerklæring fra relevant spesialist ved søknad om bidrag til kremer, salver og oljer (05-22.09), bokmål (PDF)

Legeerklæring frå relevant spesialist ved søknad om bidrag til kremar, salvar og oljar (05-22.09), nynorsk (PDF)

Legeerklæring ved søknad om bidrag til bandasjemateriell og medisinsk forbruksmateriell (05-22.07), bokmål (PDF)

Legeerklæring ved søknad om bidrag til bandasjemateriell og medisinsk forbruksmateriell (05-22.07), nynorsk (PDF)

Samleregning medisinsk behandling (05-04.12), bokmål (PDF)

Samlerekning medisinsk behandling (05-04.12), nynorsk (PDF)

Søknad om dekning av utgifter til næringsmidler (05-14.10), bokmål (PDF)

Søknad om dekning av utgifter til vanedannende legemidler (05-14.09), bokmål (PDF)

Søknad om dekning av utgifter til vanedannande legemiddel (05-14.09), nynorsk (PDF)

Søknad om dekning av utgifter til viktige legemidler (05-14.05), bokmål (PDF)

Søknad om dekning av utgifter til viktige legemiddel (05-14.05), nynorsk (PDF)

Leverandører

Søknad om endringer i produkt- og prislisten (05-14.22), bokmål (PDF)

Søknad om endringar i produkt- og prislista (05-14.22), nynorsk (PDF)

Søknad om fjerning av produkt fra produkt- og prislisten (05-14.23), bokmål (PDF)

 

Logoped

Forenklet samleregning (05-10.05), bokmål (PDF)

Forenkla samlerekning (05-10.05), nynorsk (PDF)

Regning logoped/audiopedagog (05-10.01), bokmål (PDF)

Rekning logoped/audiopedagog (05.10-01), nynorsk (PDF)

Ortoptist

Forenklet samleregning (05-10.05), bokmål (PDF)

Forenkla samlerekning (05-10.05), nynorsk (PDF)

Regning ortoptist (05-10.03), bokmål (PDF)

Rekning ortoptist (05-10.03), nynorsk (PDF)

Søknad om dekning av utgifter for behandling hos ortoptist (05-10.09), bokmål (PDF)

Søknad om dekning av utgifter for behandling hos ortoptist (05-10.09), nynorsk (PDF)

Psykolog

Erklæring om tverrfaglig smertebehandling (05-14.24), bokmål (PDF)

Regning psykolog (05-07.06), bokmål (PDF)

Rekning psykolog (05-07.06), nynorsk (PDF)

Samleregning medisinsk behandling (05-04.12), bokmål (PDF)

Samlerekning medisinsk behandling (05-04.12), nynorsk (PDF)

Tannlege/tannpleier

Diagnoseskjema for kjeveortopedisk behandling i utlandet (05-24.12), bokmål (PDF)

Diagnostic form for reimbursment of the cost of orthodontic treatment abroad (05-24.12), english (PDF)

Dokumentasjon på utgifter til tannbehandling utført i EØS, behandler (05-24a.03), bokmål (PDF)

Dokumentasjon på utgifter til tannbehandling utført i EØS, behandlar (05-24a.03), nynorsk (PDF)

Documentation for reimbursement of dental expenses incurred in another EEA-Country (05-24a.03), english (PDF)

Henvisning til kjeveortopedisk behandling (05-06.10), bokmål (PDF)

Tilvising til kjeveortopedisk behandling (05-06.10), nynorsk (PDF)

Kvitteringsskjema for utgifter som kan dekkast ved godkjend yrkesskade (05-25.01), nynorsk (PDF)

Kvitteringsskjema for utgifter som kan dekkes ved godkjent yrkesskade (05-25.01), bokmål (PDF)

Takstskjema for kjeveortopedisk behandling i utlandet (05-24.15), bokmål (PDF)

Form for orthodontic treatment abroad (05-24.15), english (PDF)

Samleregning for tannbehandling (05-06.22), bokmål (PDF)

Samlerekning for tannbehandling (05-06.22), nynorsk (PDF)

Skjema for tannbehandling § 5−6 og 5-6a (05-06.20), bokmål (PDF)

Søknad om refusjon for tannbehandling i EØS, for pasient (05-24a.02), bokmål (PDF)

Søknad om refusjon for tannbehandling i EØS, for pasient (05-24a.02), nynorsk (PDF)

Søknad om refusjon for tannbehandling i EØS-pasient-05-24a.02-english (PDF)

Sykehus/poliklinikk

Registrer digitalt med Altinn

eller benytt papirskjema:

Bekreftelse på avsluttet behandling av fristbruddpasient (02-01.02), bokmål (PDF)

Stadfesting på avslutta behandling av fristbrotpasient (02-01.02), nynorsk (PDF)

Bekreftelse på kjøp av helsetjenester til fristbruddpasient (02-01.01), bokmål (PDF)

Stadfesting på kjøp av helsetenester til fristbrotpasient (02-01.01), nynorsk (PDF)

Først publisert: 18.03.2019