Staten betaler årlig ut over 36 milliarder til leger, fysioterapeuter, tannleger, psykologer og andre helseaktører gjennom direkteoppgjørsordningen, som forvaltes av Helfo. Direkteoppgjørsordningen er en avtale som sørger for at alle helseaktører med offentlig avtale kan få dekket sine regninger direkte fra folketrygden. Denne ordningen er i stor grad tillitsbasert.
Automatiske kontroller
I fjor ble regninger på over 800 millioner stoppet i automatiske kontroller på grunn av en eller annen feil ved kravet. Helfo krevde dessuten over 56 millioner kroner tilbake av utbetalt refusjon til helseaktører.
– Selv om de fleste helseaktørene ønsker å følge regelverket, skjer likevel utbetalinger på feil grunnlag. Årsakene er misforståelser eller tekniske feil, men det kan også være overlagt økonomisk misbruk og bedrageri. Hvor stort omfanget på slik atferd er, vet vi ikke, sier Gry Hege Ahlgren. Hun er direktør for Helfo kontroll, og har ansvar for kontrollene av de mest alvorlige sakene.
Samarbeidsprosjekt
Nå samarbeider Helfo med et toppforskermiljø om innovasjonsprosjektet «Lærende kontrollvirksomhet». De som er med prosjektet, er Norges miljø- og biovitenskapelige universitet (NMBU), Folkehelseinstituttet og Universitetet i Agder.
– Målet er å bruke maskinlæring og avansert analyse til å gjøre jobben med etterkontroll mer effektiv. De skal automatisk identifiserer hvilke krav som bør granskes nærmere Flere etater er også involvert for å sikre læring og erfaringsutveksling på tvers av offentlig sektor, sier Gry Hege Ahlgren.
– Gjennom dette prosjektet skal vi utvikle nye verktøy for å avdekke feil og økonomisk kriminalitet i helserefusjonsordningen, uten at det pålegger helseaktørene en ekstra byrde. Disse verktøyene vil kunne fortelle oss hvor det er mest sannsynlig at feilene vil oppstå, slik at vi treffer godt med de kontrollene vi gjør, sier hun.
God informasjon og gode system
Prosjektleder Annette Alstadsæter er professor i skatteøkonomi ved NMBU og leder av Skatteforsk – Senter for skatte- og adferdsforskning. Hun har lang erfaring med å analysere aktørers tilpasninger til regelverket.
– Det er svært viktig med kunnskapsbaserte kontroller og straff for de som driver økonomisk misbruk og bedrageri. I tillegg er det viktig med god informasjon og brukervennlige systemer for å hindre juks og ufrivillige feil, sier Alstadsæter.
– I dette prosjektet samarbeider ulike etater, aktører og forskere på tvers for å lage gode, datadrevne kontrollsystemer. Disse systemene skal avdekke de som bevisst jukser, ved å stoppe feilutbetalinger før de skjer. Dessuten skal systemene gjøre rapporteringen lettere for den store majoriteten av helseaktørene som faktisk ønsker å gjøre ting riktig. I det store bildet er dette viktig for å sikre bærekraften og legitimiteten til velferdsstaten, sier den erfarne skatteøkonomiprofessoren.
Kontaktinformasjon
Kort om prosjektet
- " Lærende kontrollvirksomhet for å sikre riktig refusjon fra helserefusjonsordningene" er et innovasjonsprosjekt i offentlig sektor.
- Prosjektet går over tre år har mottatt støtte på 6,285 millioner kroner fra Norges forskningsråd. Det har et totalbudsjett på 13,4 millioner kroner.
- Målet for prosjektet er å sørge for riktig bruk av fellesskapets midler gjennom å utvikle prediktive modeller i helsedata.
- Prosjektet eies av Helfo, og samarbeidspartnerne er NMBU, Folkehelseinstituttet og Universitetet i Agder.
Dette er Helfo
- Helfo er Helsedirektoratets ytre etat og forvalter helseøkonomi.
- Helfos samfunnsoppdrag er å ivareta rettighetene til helseaktører og privatpersoner, samt å gi informasjon og veiledning om helsetjenester.
- Helfo har rundt 470 ansatte ved kontorer i Tønsberg, Fredrikstad, Sola, Ørsta, Mo i Rana og Kirkenes. (ordnet fra syd til nord)
- Helfo forvalter årlig ca. 36 milliarder kroner. Dette omfatter oppgjør fra folketrygden til behandlere, leverandører og tjenesteytere, i tillegg til individuell refusjon av privatpersoners utgifter til blant annet legemidler, tannhelse og helsetjenester i utlandet.
Kontaktinformasjon: Helfos pressevakt formidler kontakt til Gry Hege Ahlgren og Anette Alstadsæter for ytterligere kommentarer.
E-post: redaksjonen@helfo.no
Telefon: 93 43 88 80.