Pasienter som har fritak fra å betale egenandel
Fritak fra å betale egenandeler gjelder bare for pasienter som oppfyller et av følgende vilkår på behandlingstidspunktet:
Pasienten har frikort for helsetjenester.
Leger som får stønad/refusjon fra folketrygden, får det i form av takster for utført aktivitet. Takstene er inndelt i honorar, egenandel og refusjonsandel:
- Egenandel er det beløpet pasienten skal betale før egenandelstaket er nådd.
- Refusjonsandelen er det beløpet legen får refundert av Helfo.
- Honorartaksten er summen av egenandelen og refusjonsandelen.
Pasienter som har rett til stønad etter honorartakst etter § 3
I forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege (lovdata.no) § 3 finner du en uttømmende oversikt over når det gis stønad etter honorartakstene.
Det er du som lege som skal vurdere om pasienten har rettigheter etter reglene om honorartakst. Du må kunne dokumentere grunnlaget for egenandelsfritak etter denne bestemmelsen.
Når vilkårene for å kreve refusjon etter honorartakst er til stede, er det viktig at du oppgir riktig fritakskode på regningen til Helfo.
Kommentarer til enkelte av punktene i forskriftens § 3
Svangerskap og fødsel – § 3 punkt 1
Forskriftstekst:
Det ytes stønad etter honorartakstene ved kontrollundersøkelser under svangerskap, ved fødsel og ved behandling for sykdom i forbindelse med svangerskap og fødsel, og for en undersøkelse etter fødselen.
Forklaring:
Det gis stønad etter honorartakstene for sykdom i tilknytning til svangerskap og fødsel.
Behandling av sykdom uten tilknytning til svangerskap og fødsel gir ikke rett til stønad etter honorartakst selv om pasienten er gravid.
Ved behov for mer enn én undersøkelse/behandling etter fødselen, må pasienten betale vanlig egenandel, selv om skaden eller sykdommen er relatert til svangerskapet eller fødselen.
Yrkesskade/skoleskade – § 3 punkt 2
Forskriftstekst:
Det ytes stønad etter honorartakstene ved behandling av skade eller sykdom som går inn under folketrygdloven kapittel 13, jf. lovens § 5-25 og under lovene om krigspensjonering. For militærpersoner er det likevel et vilkår at legehjelpen ikke gis av militærlege.
Forklaring:
Yrkesskade/skoleskade
Hvis pasienten har med et vedtak fra Nav om godkjent yrkesskade/skoleskade, har pasienten rett til dekning etter honorartakst for konsultasjoner som gjelder denne skaden.
En pasient som ikke har et vedtak fra Nav om godkjent yrkesskade eller skoleskade, må betale egenandel på vanlig måte. Dette gjelder selv om konsultasjonen gjelder en skade som pasienten har fått i forbindelse med arbeidet sitt. Hvis pasienten i ettertid får et vedtak om at skaden var en yrkesskade/skoleskade, kan pasienten søke Helfo om å få refundert utgiftene ved legebesøket.
Legen kan kreve honorartakst for militærpersoner som har med seg dokumentasjon på at de er militærpersonell.
Takstene 10a–10d (satser for forbruksmateriell) dekkes av Helfo under dette punktet.
Krigsskade
Det kan kreves honorartakst for pasienter som er omfattet av lov om krigspensjonering for sivile m.v. (lovdata.no) og lov om krigspensjonering for militærpersoner (lovdata.no).
Takstene 10a–10d (satser for forbruksmateriell) dekkes av Helfo under dette punktet.
Når pasientens tilstand er til hinder – § 3 punkt 4
Forskriftstekst:
Det ytes stønad etter honorartakstene ved behandling hvor pasientens tilstand er til hinder for at legen kan innkreve egenandelen, f.eks. ved alvorlige sinnslidelser, behandling etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A, akutte større skader, bevisstløshet og dødsfall. Legen må kort begrunne kravet overfor Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer. I tillegg til behandlingstaksten dekkes også utgifter til bandasjemateriell, infusjonsvæsker, oksygen og medikamenter som medgår ved behandlingen etter egen spesifisert regning. Dette gjelder ikke når hjelpen gis ved tilkalt ambulanse.
Forklaring:
Det gis stønad etter honorartakstene til personene nevnt i § 3 punkt 4.Eksemplene som er gitt, sier noe om at det bare er i svært alvorlige og akutte situasjoner dette er aktuelt. Det er pasientens tilstand på konsultasjonstidspunktet som er avgjørende for fritak fra å betale egenandel, ikke pasientens diagnose. At pasienten ikke har penger på konsultasjonstidspunktet, gir ikke fritak for å betale egenandel.
Legen må i hvert enkelt tilfelle vurdere om kriteriene for fritak etter dette punktet er oppfylt, eller om pasienten skal betale eller få tilsendt en regning.
Takstene 10a–10d (satser for forbruksmateriell) dekkes av Helfo under dette punktet.
Utgifter til utstyr som er nevnt i punkt 4, må sendes på spesifisert regning til Helfo, postboks 2415, 3104 Tønsberg.
Psykoterapeutisk behandling i spesialisthelsetjenesten – § 3 punkt 5
Forskriftstekst:
Det ytes stønad etter honorartakstene ved psykoterapeutisk behandling i spesialisthelsetjenesten av pasienter til og med det kalenderår pasientene fyller 26 år.
Forklaring:
Fritak gis bare for behandling hos avtalespesialist innen psykiatri.
Allmennfarlige smittsomme sykdommer – § 3 punkt 7
Forskriftstekst:
Det ytes stønad etter honorartakstene ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer (jf. forskrift 1. januar 1995 nr. 100 om allmennfarlige smittsomme sykdommer).
Det ytes godtgjørelse etter honorartakstene dersom
a) en pasient har grunn til å anta seg smittet med allmennfarlig smittsom sykdom og oppsøker lege for nødvendig undersøkelse etter smittevernloven § 5-1, eller
b) en lege under konsultasjon får mistanke om at pasienten har en allmennfarlig smittsom sykdom og etter samtykke fra pasienten setter i verk nødvendig undersøkelse etter smittevernloven § 3-5, eller
c) legen har oppfordret eller pålagt pasienten å møte til konsultasjon for allmennfarlig smittsom sykdom for å foreta undersøkelse som ledd i smitteoppsporing etter smittevernloven § 3-6, eller
d) det er behov for behandling eller kontroll for allmennfarlig smittsom sykdom.
Det ytes ikke stønad til dekning av utgifter til undersøkelser etter denne bestemmelsen uten at pasienten har grunn til å anta seg smittet eller legen får mistanke om at pasienten har en allmennfarlig smittsom sykdom.
Legen skal i pasientens journal begrunne at et eller flere av vilkårene for stønad etter honorartakstene er oppfylt.
Det ytes stønad etter denne bestemmelse til den som oppholder seg i Norge, selv om vedkommende ikke er medlem i folketrygden.
Forklaring:
Det gis stønad etter honorartakstene til personene nevnt i § 3 punkt 7.
Se listen over allmennfarlige smittsomme sykdommer i forskrift om allmennfarlige smittsomme sykdommer (lovdata.no).
Stønad etter honorartakstene gjelder bare for undersøkelse, behandling og kontroll av de allmennfarlige smittsomme sykdommene, og ikke for andre plager eller tilstander pasienten måtte ha. Hvis en konsultasjon omfatter både allmennfarlig smittsom sykdom og annen skade/sykdom, vil pasienten likevel få egenandelsfritak for konsultasjonen.
Retten til stønad etter honorartakst gjelder for alle som oppholder seg i Norge, selv om pasienten ikke er medlem i folketrygden.