Regelverk for apotek og bandasjist

Apotek og bandasjist som har inngått avtale om direkte oppgjør med Helfo, kan kreve refusjon etter folketrygdloven § 5-14 og forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler mv. (blåreseptforskriften).

Finansieringen av ordningen med blå resept består av to deler:

  • egenandeler fra kunden
  • refusjon fra Helfo

Blå resept omhandler både legemidler (apotek), næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell (apotek og bandasjist). Apotek og bandasjist er pliktig til å sette seg inn i gjeldende forskrifter og regelverk før de sender krav til Helfo.

Blå resept

Legen kan forskrive legemidler på blå resept ved alvorlig sykdom og risiko for alvorlig sykdom, når det er behov for langvarig behandling. Det samme gjelder for næringsmidler til spesielle medisinske formål og medisinsk forbruksmateriell ved kronisk sykdom. Kravet til langvarig behandling gjelder ikke for stønad etter § 4.

Følgende forskrift beskriver blåreseptordningen og hvilke refusjonsområder som kommer inn under ordningen:

forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler mv. (blåreseptforskriften)

Det kan ikke kreves høyere egenandel fra kunden enn det forskriften sier.

Kravene er like for alle resepter, og følger av krav i blåreseptforskriften og rekvirerings- og utleveringsforskriften.

På blå resepter skal det være opplysninger om

  • pasienten
  • forskrivende lege
  • legemidlet/produktet med doseringsform, styrke eller sammensetning og mengde.
  • riktig refusjonshjemmel:
    • forhåndsgodkjente legemidler: § 2 med riktig refusjonskode
    • legemidler med vedtak om individuell stønad: § 3, eventuelt med refusjonskode
    • medisinsk forbruksmateriell: § 5 med riktig hjemmelspunkt
    • næringsmidler: § 6 med riktig hjemmelspunkt

Dersom refusjonskoden på blåresepten er fraværende eller ikke samsvarer med refusjonskoden i vedtaket, er det informasjonen på vedtaket som skal benyttes ved registrering av resepten.

§ 2 Forhåndsgodkjent refusjon

Pasienten kan få dekket legemidler direkte på blå resept dersom

  • sykdommen krever minst tre måneders behandling i løpet av et år
  • legemidlet står oppført på refusjonslista
  • pasientens sykdom omfattes av en refusjonskode
  • refusjonsvilkårene er oppfylt (refusjonslisten fra Statens legemiddelverk). For enkelte legemidler er det unntak fra kravet om tre måneders behandling. For disse er unntaket gitt som vilkår tilknyttet preparatet i denne refusjonslisten

En rekke legemidler er forhåndsgodkjent for forskrivning direkte på blå resept. Hvilke legemidler dette gjelder, står i refusjonslisten. Refusjonslisten er utarbeidet av og blir oppdatert av Statens legemiddelverk. Refusjonskravet for legemidlene inntrer straks legen skriver en blå resept.

Av refusjonslisten fremgår vilkår og krav til forskriving, og det er legen som vurderer om vilkårene for forskrivning direkte på blå resept er oppfylt.

Et vilkår kan være at behandlingen skal være instituert (startet) av relevant spesialist. Ved videre forskrivning av allmennlege, kan det være et krav om at legen har påført resepten hvilken spesialist som har instituert behandlingen. Dette kravet skal kontrolleres av apoteket.

Dersom allmennlege forskriver legemidlet i etterkant, kan det for enkelte legemidler være krav om at legen påføre resepten hvilken spesialist som har instituert behandlingen. Dette kravet skal kontrolleres av apoteket.

Når det er et vilkår at legemidlet skal forskrives (rekvireres) av spesialist, kreves det at resepten skrives ut av spesialist innen det aktuelle fagområdet hver gang resepten fornyes.

§ 3 Individuell stønad

Ved ekspedering av resepter med vedtak om individuell stønad må apotek/bandasjist

  • sjekke at vedtaket er gyldig
  • sjekke om vedtaket er tidsbegrenset
  • legge inn aktuell informasjon og refusjonskoden som står oppført i vedtaket
  • legge inn 2300 som Helfo-kontor (ordinære vedtak)
  • sjekke at forskrivningen er utført av riktig lege/legekontor når dette er oppgitt i vedtaket
  • kontrollere dose og tidsbegrensning for vedtak som gjelder vanedannende legemidler

Vedtaket er gyldig for legemidlet som er oppført i vedtaket. Det er i tillegg  gyldig for andre legemidler med samme virkestoff, formulering og reseptgruppe.

Ved mangelsituasjoner er vedtaket fra Helfo også gyldig for andre legemidler som Legemiddelverket spesifikt har godkjent som alternativer som kan utleveres uten at legen søker om registreringsfritak. Da registreres 0366 som Helfo-kontor. Dette gjelder kun for tidsperioden som Legemiddelverket har oppgitt. Hvis legemidlet som er oppgitt i vedtaket er midlertidig eller permanent utgått, må pasienten finne andre alternativer sammen med legen.

Mer informasjon om mangelsituasjoner finner du på Statens legemiddelverks nettsider.

Helfo sender vedtak til digital postkasse for de kundene som har valgt digital postkasse. Dette innebærer at også vedtak som vises frem på for eksempel mobilskjerm er gyldige.

Dersom det ikke foreligger vedtak om individuell stønad, kan apoteket kontakte Helfo for å få nødvendige opplysninger. Fullmakt fra kunden må foreligge for at Helfo kan gi denne informasjonen.

Hvordan søkes det om individuell stønad?

Dersom et legemiddel ikke kan skrives direkte på blå resept etter § 2, kan legen på vegne av pasienten søke Helfo om individuell stønad etter § 3.

Det vil være forskjellige vilkår og krav til ulike legemidler og diagnoser, derfor bør disse opplysningene fremgå av søknaden:

  • diagnosekode
  • tidligere behandling
  • begrunnelse på hvorfor legemidler som kan forskrives direkte på blå resept, ikke kan brukes
  • ved søknad om et ikke-markedsført preparat må det begrunnes hvorfor markedsførte preparater ikke kan brukes
  • dokumentasjon på det omsøkte preparatets effekt ved den aktuelle lidelsen

§ 4 Allmennfarlige smittsomme sykdommer

Forskriften har særregler for refusjon av legemidler ved allmennfarlige smittsomme sykdommer.

Kunden skal ikke betale egenandel for legemidler forskrevet etter § 4.

For fullstendig liste over allmennfarlige smittsomme sykdommer som gir slik refusjon, se følgende forskrift:

forskrift om allmennfarlige smittsomme sykdommer

§ 5 Medisinsk forbruksmateriell

Helfo kan gi stønad til medisinsk forbruksmateriell ved medisinske tilstander/diagnoser som er omtalt i blåreseptforskriftens § 5. Medisinsk forbruksmateriell som er forhåndsgodkjent for stønad, er oppført i produkt- og prislistene

Legen skal som hovedregel forskrive medisinsk forbruksmateriell på det aktuelle punktet i § 5.

For visse typer medisinsk forbruksmateriell krever imidlertid Helfo at legen gjør en særskilt vurdering av pasientens behov, og spesifiserer hvilke produkter som skal brukes. I praksis betyr dette at legen i noen tilfeller må forskrive flere e-resepter for samme tilstand/diagnose.

Utlevering av medisinsk forbruksmateriell

Legen har ansvaret for å vurdere pasientens behov for medisinsk forbruksmateriell på blå resept, og for at resepten inneholder nødvendige opplysninger. Informasjon som legen har lagt inn i merknadsfeltet på resepten, skal også vurderes før utlevering. Hvis resepten mangler opplysninger, inneholder feil eller er uklar, må du som utleverer kontakte legen for avklaring før det foretas intervensjon og utlevering.

Du som utleverer skal veilede brukeren i valg av produkt og riktig mengde opp mot den enkeltes behov.

Det kan være vilkår knyttet til utleveringen, som for eksempel alder- eller antallsbegrensning.

Dersom det er knyttet vilkår til forskrivningen eller utleveringen, finner du informasjon om dette blant annet i de aktuelle produkt- og prislistene.

§ 6 Næringsmidler

Helfo kan gi stønad til næringsmidler ved medisinske tilstander/diagnoser som er omtalt i blåreseptforskriften § 6. Pasienten får da et vedtak om individuell stønad for § 6 punkt 1, 2 eller 4. Det er vedtaket sammen med resepten som gir rett til stønad. Legen kan forskrive næringsmidler direkte på blå resept etter § 6 punkt 3.

Hvilke næringsmidler som er forhåndsgodkjent for stønad, er oppført i produkt- og prislistene. Enkelte vedtak fra Helfo kan være gyldige for et spesifikt næringsmiddel som ikke står oppført i produkt- og prislistene.

Legen skal som hovedregel forskrive næringsmidler på det aktuelle punktet i § 6

For visse typer melkeerstatninger krever imidlertid Helfo at legen gjør en særskilt vurdering av pasientens behov.

Du som utleverer skal veilede bruker i valg av produkt og riktig mengde opp mot den enkeltes behov.

Tre måneders utlevering

Apoteket/bandasjisten kan ikke utlevere legemidler, næringsmidler eller medisinsk forbruksmateriell på blå resept for mer enn tre måneders forbruk om gangen.

Dersom kunden har frikort og utleveringen gjelder for en egenandelsperiode som går inn i neste kalenderår, skal hele utleveringen skje på kundens frikort for inneværende år. Kunden betaler derfor ikke egenandel for den delen av utleveringen som skal brukes i starten av neste kalenderår. 

Ved lengre utenlandsopphold kan det likevel utleveres for inntil ett års forbruk.

Apoteket eller bandasjisten skal da beregne én egenandel for hver utleverte mengde som tilsvarer tre måneders forbruk. Dersom oppholdet strekker seg til et nytt kalenderår og kunden har frikort for inneværende kalenderår, skal kunden betale egenandel for de tremånedersperiodene som gjelder for neste år.

Eksempel: En kunde kommer i november og forteller at hun skal på en utenlandsreise som varer til 1. august. Hun viser frikortet sitt og ber om å få utlevert legemidler for ni måneders forbruk. I dette tilfellet gjelder frikortet bare for den første tremånedersperioden, og kunden må betale egenandel på vanlig måte for de to neste tremånedersperiodene. 

Se følgende rundskriv:

rundskriv til § 5-14 - legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell

Egenandeler

Kunden betaler en egenandel på 39 prosent, men maksimalt 520 kroner (2019) per utlevering tilsvarende tre måneders forbruk av legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell på blå resept.

Noen grupper er fritatt fra å betale egenandel. I tillegg til enkelte diagnosebaserte fritaksgrunner gjelder egenandelsfritak for

Kunder som har frikort, skal heller ikke betale egenandel.

Se også § 8 i følgende forskrift:

forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler mv. (blåreseptforskriften)

Egen spørretjeneste

Det er laget en egen spørretjeneste for apotek/bandasjist. Denne tjenesten er integrert i apotekenes og bandasjistenes egne datasystem (Farmapro for apotek).

Oppslag gjøres automatisk underveis i reseptekspedisjonen, og spørretjenesten bekrefter egenandelsfritak både dersom pasienten har frikort for egenandelstak 1 og om pasienten har minste pensjonsnivå, og av den grunn fritak for egenandel for blå resept.

Dersom spørretjenesten ikke bekrefter egenandelsfritak, må apotek/bandasjist kreve egenandel av en person med minste pensjonsnivå. Apotek/bandasjist bør da opplyse kunden om at Helfo automatisk vil utbetale egenandelen til kunden i etterkant, forutsatt at personen er registrert med minste pensjonsnivå hos NAV.

Frist for innsending av kvitteringer

Næringsmidler og legemidler kan kjøpes når pasienten venter på vedtak om individuell stønad. Når det er innvilget individuell stønad, kan kunden få utgiftene refundert ved å sende inn original, spesifisert kvittering fra apotek/bandasjist til Helfo. Kjøpet må være gjort etter resept fra lege.

For næringsmidler gis det bare refusjon for utgifter etter prisene som er angitt i produkt- og prislisten. For legemidler gjelder refusjonsprisen som Statens legemiddelverk har fastsatt.

Frist for innsending av kvitteringene er seks måneder fra kjøpsdato.

Bytte av legemidler og legens reservasjon

Apoteket kan bytte det rekvirerte legemidlet med et likeverdig legemiddel (oftest et generisk eller et parallellimportert) dersom det er oppført på byttelisten. Det er Statens legemiddelverk som godkjenner legemidlene som er byttbare.

Legen kan reservere pasienten mot bytte kun dersom det finnes individuelle, vektige, medisinske grunner til det. Kunden betaler da vanlig egenandel. Kundene som selv motsetter seg å bytte, må betale prisforskjellen. Dette mellomlegget regnes ikke inn i grunnlaget for frikort egenandelstak 1 og er ikke omfattet at egenandelsforskriften. 
Apoteket skal informere pasienten om billigste alternativ og prisforskjellen.

Intervensjon, påføre resepten opplysninger

Dersom intervensjon (endring eller påføring av opplysninger) blir gjennomført for at utlevering kan foretas på blå resept, skal opplysningene påføres resepten og attesteres. Ved elektronisk resept skjer datering og signering elektronisk. Hvis kunden har en papirresept, attesteres intervensjonen med dato, signatur og stempel. Intervensjon skal kun foretas etter samråd med lege.

Én-månedsregelen for sykehusapotek

Sykehusapoteket kan utlevere enkelte legemidler og næringsmidler til sondeernæring for inntil én måneds behandling på blå resept når individuell søknad om stønad er sendt til Helfo. Dette gjelder pasienter der sykehuslegen anser/vurderer at behandlingen må startes opp umiddelbart eller ikke kan avbrytes når søknaden er til vurdering hos Helfo.  Sykehuslegen skal skrive på resepten hvilken dato pasienten er utskrevet fra eller har vært til konsultasjon på sykehuset.

Utleveringen kan deles opp innenfor én måned dersom sykehusapoteket finner det hensiktsmessig. Sykehusapoteket skal informere kunden om at utgiftene må betales av kunden utover én måneds behandling og ved senere ekspedering dersom søknaden om individuell stønad på blå resept til Helfo ikke blir innvilget. Dette gjelder også dersom søknaden til Helfo ikke er ferdig behandlet innen én måned fra første utlevering.

Én-månedsregelen kan kun benyttes ved utlevering av følgende legemiddelgrupper og næringsmidler:

  • Total parenteral ernæring (TPN)

  • Magistrelle legemidler (apotekproduserte)

  • Uregistrerte legemidler til barn

  • Antiinfektiver til systemisk bruk (ATC-kode: J01 – J06)

  • Jernbindende stoffer (ATC-koder: V03AC01, V03AC02, V03AC03)

  • Immunsuppressiver (ATC-koder: L04A)

  • Legemidler ved hyponatremi (ATC-koder: C03XA01)

  • Antiparkinsonmidler (ATC-koder: N04BA02, N04BC07)

  • Andre systemiske hemostatika (ATC-koder: B02BX)

  • Næringsmidler til sondeernæring

Én-månedsregelen kan ikke benyttes for nye legemidler som har fått markedsføringstillatelse eller har søkt markedsføringstillatelse etter 1. januar 2018, og som er til metodevurdering hos Statens legemiddelverk. Dette gjelder også for legemiddelgruppene nevnt overfor.

Ved utlevering etter én-månedsregelen skal 9900 registreres som Helfo-kontor. 

Du finner mer informasjon om én-månedsregelen i § 7 i følgende rundskriv:

rundskriv til § 5-14 (blåreseptforskriften)

Først publisert: 06.12.2018