Det norske helserefusjonssystemet er bygget på tillit. Det betyr at Helfo tar utgangspunkt i at helseaktørene sender riktige krav. Helfo forvalter årlig i overkant av 42 milliarder kroner, og i 2021 mottok Helfo over én million refusjonskrav fra helseaktører.
De aller fleste som sender krav til Helfo, bruker refusjonsordningene riktig. Det er en verdifull kvalitet ved den norske velferdsstaten. Noen gjør likevel feil, og i et tillitsbasert system er det en risiko for at enkeltindivider utnytter systemet med overlegg. Hvis de ikke stoppes, kan mye av fellesskapets midler gå tapt. Helfo har derfor en kontrolloppgave.
I 2021 ble refusjonskrav for mer enn 1 milliard kroner stoppet i automatiske kontroller og over 41 millioner kroner ble krevd tilbake i etterkontroll.
Gjennom informasjon, veiledning og kontroll bidrar Helfo til riktig forvaltning av folketrygdens midler.
Slik kontrollerer Helfo helseaktørene
Når en helseaktør sender krav til Helfo, kan de bli kontrollert i flere ledd, både når oppgjøret sendes inn og i etterkant. Helfo gjør både automatiske kontroller og etterkontroller.
Automatiske kontroller
Når kravene behandles automatisk i Helfos oppgjørssystem, kontrolleres det om helseaktøren har refusjonsrett. Før utbetaling kontrolleres enkeltregninger opp mot oppsatte regler. Eksempler på feil som automatisk blir stoppet, er duplikatregninger og regninger med ugyldige takstkombinasjoner eller repetisjoner. Også regninger som er sendt inn for sent, blir stoppet. Det betyr at det automatiske oppgjørssystemet stopper mange feil, men ikke alle.
Du som helseaktør må selv ta ansvar for at regningene du sender er riktige. Siden systemet er bygget på tillit, er det du som selv skal vurdere om et krav er refusjonsberettiget.
Oppgjør fra alle nye leger og fysioterapeuter gjennomgår også en egen automatisk kontroll i Helfos oppgjørssystem. De automatiske kontrollene blir gjennomført for å unngå feilutbetalinger og for å gi veiledning om riktig takstbruk.
Etterkontroller
Etterkontroll betyr at Helfo undersøker om refusjonen som allerede er utbetalt, er rettmessig.
Helfo har en egen avdeling som jobber med etterkontroller. Deres oppgave er å avdekke og reagere på økonomisk misbruk og bedrageri, og å formidle kontrollresultatene slik at de bidrar til økt etterlevelse og tillit.
Etterkontrollene gjøres på grunnlag av risiko for feil. Helfo bruker avanserte analyser av data for å avdekke hvor det er høy risiko for økonomisk misbruk. En mulig indikator for feil kan være unormalt høy utbetaling fra folketrygden sammenlignet med det tilsvarende helseaktører får. Risiko kan også avdekkes ved tips fra pasienter, andre helseaktører eller andre virksomheter og etater.
Slik kan en etterkontroll foregå
Etter at Helfo har opprettet en kontroll, vil helseaktøren ofte motta et innhentingsbrev der helseaktøren blir bedt om å sende dokumentasjon til Helfo, for eksempel om tidligere oppgjørskrav. Gjennom avtalen med Helfo er helseaktøren forpliktet til å sende nødvendige opplysninger for å kontrollere kravene. Les mer om avtale om direkte oppgjør med Helfo.
Helfo går gjennom dokumentasjonen og innhenter vurdering fra rådgivende helsepersonell dersom det er nødvendig. Innhentingsbrevet vil også inneholde kort informasjon om kontrollen.
Hvis Helfo finner feil i kravene, får helseaktøren en reaksjon som samsvarer med hvor stor feilen er. Helseaktøren vil alltid få et brev med varsel og mulighet til å uttale seg i saken før reaksjonen eventuelt trer i kraft. I enkelte kontrollsaker velger Helfo å varsle andre offentlige etater, som Statsforvalteren, Skatteetaten eller NAV.
Regler og frister for saksbehandling i Helfo fremgår av forvaltningsloven. Helfo har taushetsplikt, og helseaktøren har innsynsrett i egen kontrollsak. Alle helseaktører som mottar vedtak fra Helfo, kan klage på vedtaket. Dersom saken etter ny vurdering ikke endres av Helfo, sendes saken til Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten (Helseklage). Helsedirektoratet er klageinstans for kontrollsaker som gjelder fritt behandlingsvalg.
| 1. |  | Helseaktøren mottar varsel fra Helfo om kontroll |
| 2. |  | Helseaktøren sender dokumentasjon til Helfo |
| 3. |  | Helfo vurderer dokumentasjonen |
| 4. |  | Helseaktøren mottar resultat fra Helfo |
| 5. |  | Helseaktøren kan klage på resultatet |
Reaksjoner og virkemidler i kontrollsaker
Pålegg om endring av praksis
Pålegg om endring av praksis er en formell advarsel til helseaktøren om å innrette seg etter gjeldende regelverk. Samtidig som helseaktøren får et pålegg, gir vi informasjon om riktig regelverksforståelse. Pålegg om endring av praksis er ikke et enkeltvedtak, og det kan derfor ikke klages på.
Krav om tilbakebetaling
Når Helfo oppdager feilutbetalt refusjon, har Helfo plikt til å kreve pengene tilbake. I disse tilfellene vil vi først sende varsel om at vi vurderer å kreve tilbake refusjon. Før vi fatter vedtak, får helseaktøren mulighet til å opplyse saken ytterligere.
Vedtak om tap av retten til å praktisere for trygdens regning i inntil 5 år
Når Helfo avdekker alvorlige forhold ved en helseaktørs refusjonskrav og ikke lenger har tillit til helseaktøren, kan Helfo fatte vedtak om at helseaktøren mister retten til å praktisere for trygdens regning i inntil 5 år. I denne perioden får ikke helseaktøren refusjon fra folketrygden for behandling eller tjenester helseaktøren yter. Når Helfo bruker denne reaksjonen, er det for å hindre fremtidig misbruk av trygdens midler.
Politianmeldelse
Noen kontrollsaker er så alvorlige at Helfo mistenker økonomisk kriminalitet. I slike tilfeller kan Helfo politianmelde helseaktøren.
Her finner du Helfos kontrollresultater
I modellen under finner du Helfos kontrollresultater. Du kan velge å se resultater på refusjonsområdene fysioterapi, lege, legemidler, medisinsk forbruksmateriell, tannhelse og øvrige fagområder.
Modellen er interaktiv, og inneholder tall fra 2019, 2020, 2021 og 2022.