Veiledning til søknadsskjema med vedlegg for FBV-leverandører

For at en virksomhet skal bli godkjent som leverandør i ordningen fritt behandlingsvalg, må det sendes inn søknadsskjema med vedlegg. På denne siden finner dere en veiledning til hvordan dette skal gjøres.

Punktene i søknadsskjemaet er knyttet opp mot bestemmelsene i følgende forskrift:

forskrift om private virksomheters adgang til å yte spesialisthelsetjenester mot betaling fra staten

Les mer om søknads- og godkjenningsprosessen for FBV-leverandører.

Fritt behandlingsvalg – skjema 71-03.01

Hovedskjema

1. Opplysninger om virksomheten som søker om godkjenning

Organisasjonsnummer: Alle juridiske enheter, for eksempel aksjeselskap, ansvarlige selskap og stiftelser som blir registrert i Enhetsregisteret, får tildelt et organisasjonsnummer. Dette blir ofte referert til som «juridisk nummer», og kan anses som overordnet for enheten. Dette organisasjonsnummeret skal føres opp på «Fritt behandlingsvalg – hovedskjema».

E-postadresse: Oppgi den e-postadressen virksomheten ønsker å benytte til korrespondanse med Helfo. Det er viktig at dette er en e-postadresse Helfo kan nå virksomheten på, og den bør derfor ikke være personavhengig.

Kontonummer: Helfo trenger å registrere kontonummer i sine oppgjørsløsninger, og det er derfor viktig at dette oppgis på søknadstidspunktet. Oppgjøret blir utbetalt til dette kontonummeret.

2a–d. Andre opplysninger om virksomheten

Virksomheten skal på søknadstidspunktet opplyse om den er under tilsyn eller lignende for mulige brudd på helselovgivningen. Dersom virksomheten er under tilsyn, må Helfo ha ytterligere dokumentasjon på dette for å kunne vurdere om det vil ha betydning for tildeling av godkjenning.

3a. Internkontrolldokumentasjon

Virksomheten skal dokumentere at den har etablert et internkontrollsystem, se § 5 i følgende forskrift:

forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Helfo ønsker ikke å få tilsendt all internkontrolldokumentasjon på søknadstidspunktet, men ber om at innholdsfortegnelsen og/eller annen relevant dokumentasjon legges ved søknaden.

3b. Digital tilgang til internkontrolldokumentasjon

Virksomheten skal krysse av for hvorvidt Helfo på forespørsel kan få digital tilgang til virksomhetens internkontrolldokumentasjon. Internkontrolldokumentasjon er ofte omfattende, så hvis det er mulig å få tilgang til virksomhetens digitale versjon, er dette ønskelig.

4. Dokumentasjon virksomheten må legge ved søknaden

Virksomheten skal krysse av for de vedleggene som legges ved søknaden. For mer informasjon om de enkelte vedleggene, se beskrivelse lenger ned. Vedlegg 1.1 til 5 er obligatoriske, vedlegg 6 og 7 legges bare ved dersom det er relevant.

Bruk av forsidene til vedleggene forenkler saksbehandlingen.

5. Kontaktpersoner

Helfo har behov for å ha kontaktpersoner  i virksomheten.

6. Underskrift av person som forplikter virksomheten

Den som signerer søknaden, må ha myndighet til å forplikte virksomheten.

Vedlegg 1.1 Psykisk helsevern

1. Informasjon om behandlingssted

Virksomheten skal sende inn én ny søknad for hvert behandlingssted den søker godkjenning for. På vedlegget skal det oppgis på hvilken adresse behandlingen blir utført. Det er viktig at adressen som oppgis her, er den samme som er oppgitt til Brønnøysundregistrene. Informasjonen herfra danner grunnlag for det som presenteres på helsenorge.no/velg-behandlingssted. Det må være samsvar mellom denne informasjonen og Helfos godkjenning.

Alle som driver næringsvirksomhet har et eget organisasjonsnummer for den underenheten de driver. Dette virksomhetsnummeret er unikt for underenheten, og er direkte knyttet til den adressen virksomheten driver på. Dersom man driver virksomhet fra flere steder, skal man ha ett slikt organisasjonsnummer for hver adresse. Det er dette organisasjonsnummeret man skriver inn her (i motsetning til juridisk nummer, som føres opp på hovedskjemaet).

2. Informasjon knyttet til Helsetjenestekatalogen (HTK)

For virksomheter som ikke allerede er registrert i HTK, trenger Helfo informasjon for å kunne registrere virksomheten der. Personen som er ansvarlig for å oppgi ventetider til HTK, vil motta brukernavn og passord når skjema er registrert.

3. Tjeneste(r) det søkes godkjenning for, og oppføring i HTK

For å vise hvilke spesialisthelsetjenester virksomheten søker godkjenning for, må det krysses av for aktuelle tjenester på skjemaets venstre side.

For at oppføringen i HTK skal bli riktig, og korrekt behandlingstilbud skal kunne vises på helsenorge.no/velg-behandlingssted, må det også krysses av for hvilken behandling virksomheten tilbyr innenfor godkjenningskategorien. Dette gjøres på skjemaets høyre side. Virksomheten skal rapportere ventetider på de spesialisthelsetjenestene som oppføres i HTK.

4. Underskrift av person som forplikter virksomheten

Den som signerer vedlegget, må ha myndighet til å forplikte virksomheten.

Unntaksliste

Enkelte typer behandlinger og pasienter innenfor psykisk helsevern er ikke omfattet av ordningen. På skjemaet finner du en oversikt over disse.

Vedlegg 1.2 Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB)

1. Informasjon om behandlingssted

Virksomheten skal sende inn én ny søknad for hvert behandlingssted den søker godkjenning for. På vedlegget skal det oppgis på hvilken adresse behandlingen blir utført. Det er viktig at adressen som oppgis her er den samme som er oppgitt til Brønnøysundregistrene. Informasjonen herfra danner grunnlag for det som presenteres på helsenorge.no/velg-behandlingssted. Det må være samsvar mellom denne informasjonen og Helfos godkjenning.

Alle som driver næringsvirksomhet har et eget organisasjonsnummer for den underenheten de driver. Dette virksomhetsnummeret er unikt for underenheten, og er direkte knyttet til den adressen virksomheten driver på. Dersom man driver virksomhet fra flere steder, skal man ha ett slikt organisasjonsnummer for hver adresse. Det er dette organisasjonsnummeret man skriver inn her (i motsetning til juridisk nummer, som føres opp på hovedskjemaet).

2. Informasjon knyttet til Helsetjenestekatalogen (HTK)

For virksomheter som ikke allerede er registrert i HTK, trenger Helfo informasjon for å kunne registrere virksomheten der. Personen som er ansvarlig for å oppgi ventetider til HTK, vil motta brukernavn og passord når skjema er registrert.

3. Tjeneste(r) det søkes godkjenning for, og oppføring i HTK

For å vise hvilke spesialisthelsetjenester virksomheten søker godkjenning for, må det krysses av for aktuelle tjenester på skjemaets venstre side.

For at oppføringen i HTK skal bli riktig, og korrekt behandlingstilbud skal kunne vises på helsenorge.no/velg-behandlingssted, må det også krysses av for hvilken behandling virksomheten tilbyr innenfor godkjenningskategorien. Dette gjøres på skjemaets høyre side. Virksomheten skal rapportere ventetider på de spesialisthelsetjenestene som oppføres i HTK.

4. Underskrift av person som forplikter virksomheten

Den som signerer vedlegget, må ha myndighet til å forplikte virksomheten.

Unntaksliste

Enkelte typer behandlinger og pasienter innenfor TSB er ikke omfattet av ordningen. På skjemaet finner du en oversikt over disse.

Vedlegg 1.3 Somatiske tjenester

1. Informasjon om behandlingssted

Virksomheten skal sende inn én ny søknad for hvert behandlingssted den søker godkjenning for. På vedlegget skal det oppgis på hvilken adresse behandlingen blir utført. Det er viktig at adressen som oppgis her er den samme som er oppgitt til Brønnøysundregistrene. Informasjonen herfra danner grunnlag for det som presenteres på helsenorge.no/velg-behandlingssted. Det må være samsvar mellom denne informasjonen og Helfos godkjenning.

Alle som driver næringsvirksomhet har et eget organisasjonsnummer for den underenheten de driver. Dette virksomhetsnummeret er unikt for underenheten, og er direkte knyttet til den adressen virksomheten driver på. Dersom man driver virksomhet fra flere steder, skal man ha ett slikt organisasjonsnummer for hver adresse. Det er dette organisasjonsnummeret man skriver inn her (i motsetning til juridisk nummer, som føres opp på hovedskjemaet).

2. Informasjon knyttet til Helsetjenestekatalogen (HTK)

For virksomheter som ikke allerede er registrert i HTK, trenger Helfo informasjon for å kunne registrere virksomheten der. Personen som er ansvarlig for å oppgi ventetider til HTK, vil motta brukernavn og passord når skjema er registrert.

3. Tjeneste(r) det søkes godkjenning for, og oppføring i HTK

For å vise hvilke spesialisthelsetjenester virksomheten søker godkjenning for, må det krysses av for aktuelle tjenester på skjemaets venstre side.

For at oppføringen i HTK skal bli riktig, må det også krysses av for hvilken behandling virksomheten tilbyr på hvilke omsorgsnivå, der det er flere valgmuligheter. Dette gjøres på skjemaets høyre side. Virksomheten skal rapportere ventetider på de spesialisthelsetjenestene som oppføres i HTK. Disse vises på helsenorge.no/velg-behandlingssted.

For enkelte av de somatiske spesialisthelsetjenestene, er oppføringen i HTK tilsvarende tjenesten det søkes godkjenning for. Det er derfor ikke mulig å krysse av for oppføring i HTK. Ventetider som gjelder undersøkelser legges inn under omsorgsnivået «Utredning» i HTK, men vil vises under overskriften «Ventetider til undersøkelse» på Velg behandlingssted. Dette gjelder for eksempel for undersøkelser innen hjerte/kar og fordøyelsessystemer.

4. Underskrift av person som forplikter virksomheten

Den som signerer vedlegget, må ha myndighet til å forplikte virksomheten.

Vedlegg 1.4 Habilitering og rehabilitering

1. Informasjon om behandlingssted

Virksomheten skal sende inn én ny søknad for hvert behandlingssted den søker godkjenning for. På vedlegget skal det oppgis på hvilken adresse behandlingen blir utført. Det er viktig at adressen som oppgis her er den samme som er oppgitt til Brønnøysundregistrene. Informasjonen herfra danner grunnlag for det som presenteres på helsenorge.no/velg-behandlingssted. Det må være samsvar mellom denne informasjonen og Helfos godkjenning.

Alle som driver næringsvirksomhet har et eget organisasjonsnummer for den underenheten de driver. Dette virksomhetsnummeret er unikt for underenheten, og er direkte knyttet til den adressen virksomheten driver på. Dersom man driver virksomhet fra flere steder, skal man ha ett slikt organisasjonsnummer for hver adresse. Det er dette organisasjonsnummeret man skriver inn her (i motsetning til juridisk nummer, som føres opp på hovedskjemaet).

2. Informasjon knyttet til Helsetjenestekatalogen (HTK)

For virksomheter som ikke allerede er registrert i HTK, trenger Helfo informasjon for å kunne registrere virksomheten der. Personen som er ansvarlig for å oppgi ventetider til HTK, vil motta brukernavn og passord når skjema er registrert.

3. Tjeneste(r) det søkes godkjenning for, og oppføring i HTK

For å vise hvilke spesialisthelsetjenester virksomheten søker godkjenning for, må det krysses av for aktuelle tjenester på skjemaets venstre side.

For at oppføringen i HTK skal bli riktig, må det også krysses av for hvilken behandling virksomheten tilbyr på hvilke omsorgsnivå, der det er flere valgmuligheter. Dette gjøres på skjemaets høyre side. Virksomheten skal rapportere ventetider på de spesialisthelsetjenestene som oppføres i HTK. Disse vises på helsenorge.no/velg-behandlingssted.

4. Underskrift av person som forplikter virksomheten

Den som signerer vedlegget, må ha myndighet til å forplikte virksomheten.

Vedlegg 2 – Internkontrolldokumentasjon

Helfo skal ha tilgang til virksomhetens internkontrolldokumentasjon. På søknadstidspunktet er det tilstrekkelig for Helfo å få en oversikt. Dette løses praktisk ved at virksomheten sender inn innholdsfortegnelse for internkontrolldokumentasjon og eventuell annen relevant dokumentasjon.

Vedlegg 3 – Dokumentasjon på bemanning og kompetanse

Virksomheten må utforme et vedlegg som redegjør for hvilken bemanning og kompetanse de planlegger å ha når de skal levere de spesialisthelsetjenestene de søker godkjenning for.

Virksomheten må oppgi hvor mange ansatte med ulike spesialiseringer de planlegger å ha for de ulike spesialisthelsetjenestene. De skal også oppgi hvilken fagbakgrunn og hvor stor stillingsbrøk de skal ha. Det må også fremgå om de ansatte skal ha spesiell realkompetanse. CV-er og HPR-nummer på den enkelte kan legges ved søknaden.

Vedlegg 4 – Attest for skatt og merverdiavgift

Attest for skatt og merverdiavgift skal legges ved. Eventuelle restanser må forklares i eget vedlegg.

Veiledning til attest for skatt og merverdiavgift finner du på Skatteetatens nettsider.

Vedlegg 5 – Underskrevet mønsteravtale

Mønsteravtale for oppgjør etter ordningen med fritt behandlingsvalg må skrives ut, underskrives og legges ved søknaden:

mønsteravtale for oppgjør etter ordningen med fritt behandlingsvalg (PDF)

Vedlegg 6 – Eventuell dokumentasjon relatert til tilsyn

Dersom virksomheten er satt under tilsyn, skal bakgrunnen for dette dokumenteres nærmere for Helfo, så Helfo kan avgjøre om det skal ha betydning for godkjenningsprosessen.

Vedlegg 7 – Eventuelle andre forhold av betydning for søknaden

Virksomheten kan legge ved dokumentasjon på andre forhold den mener kan ha betydning for søknaden. Eksempler på hva som kan være relevant er

  • avtaler som er inngått med regionale helseforetak / helseforetak
  • om virksomheten har avtale med fullmakt til å rettighetsvurdere
  • samarbeidsavtaler med kommuner 

Bekreftelse av vilkår – skjema 71-03.02

Dette skjemaet bruker virksomheten for å bekrefte at FBV-forskriftens vilkår er oppfylt.

Godkjente FBV-leverandører må gjennom obligatoriske tester for å kunne rapportere aktivitetstall til NPR og sende oppgjørskrav til Helfo. FBV-leverandørene blir gjort valgbare på Velg behandlingssted først etter at de har bestått testene og har sendt Helfo bekreftelse på dette. Les mer på siden «Kriterier for å være en FBV-leverandør» under «Rapportering».

En FBV-leverandør kan først yte spesialisthelsetjenester innen denne ordningen når Helfo har mottatt bekreftelse på bestått test og at nødvendig bemanning og kompetanse er på plass.

Les mer om søknads- og godkjenningsprosessen her.

Dokumentet inneholder forpliktelsene i FBV-forskriften § 3. Ansvarlig person som forplikter virksomheten, må skrive under på at vilkårene er oppfylt.

Først publisert: 06.12.2018 Sist endret: 08.10.2019