Punktene i søknadsskjemaet er knyttet opp mot bestemmelsene i forskrift om private virksomheters adgang til å yte spesialisthelsetjenester mot betaling fra staten. Forskriftens § 3 lister opp hva virksomheten forplikter seg til dersom den skal bli FBV-leverandør.
Godkjente FBV-leverandører blir presentert her på helfo.no.
Søknadsskjemaer
Når dere søker
Disse skjemaene skal dere fylle ut og sende til Helfo når dere søker om å bli FBV-leverandør:
fritt behandlingsvalg – skjema over ansatte (71-03.05), bokmål (PDF)
mønsteravtale for oppgjør etter ordningen med fritt behandlingsvalg (PDF)
Helfo sender en bekreftelse på e-post til virksomheten når søknaden er mottatt. E-posten vil inneholde saksnummer, samt informasjon om saksbehandlingstid og kontaktperson i Helfo.
Når dere er godkjent som FBV-leverandør
Hvis dere blir godkjent som FBV-leverandør, skal dere gjennom testing av systemer (aktivitetstall og oppgjør). Når testene er godkjent, skal dere sende dette skjemaet til Helfo:
Veiledning til hovedskjema
1. Opplysninger om virksomheten som søker om godkjenning
Organisasjonsnummer: Alle juridiske enheter, for eksempel aksjeselskap, ansvarlige selskap og stiftelser som blir registrert i Enhetsregisteret, får tildelt et organisasjonsnummer. Dette blir ofte referert til som «juridisk nummer», og kan anses som overordnet for enheten. Det er dette organisasjonsnummeret dere skal føre opp på «Fritt behandlingsvalg – hovedskjema».
Organisasjonsnummer for underenhet: Alle som driver næringsvirksomhet har et eget organisasjonsnummer for den underenheten de driver. Dette organisasjonsnummeret er unikt for underenheten, og det er direkte knyttet til den adressen virksomheten driver på. Dersom dere driver virksomhet fra flere steder, skal dere ha ett slikt organisasjonsnummer for hver adresse. Det er dette organisasjonsnummeret dere skriver inn i vedlegg 1.1, 1.2, 1.3 og 1.4 (i motsetning til juridisk nummer, som føres opp på hovedskjemaet).
E-postadresse: Oppgi den e-postadressen dere ønsker at virksomheten skal benytte til korrespondanse med Helfo. Det er viktig at dette er en e-postadresse Helfo kan nå dere på, og den bør derfor ikke være personavhengig.
Kontonummer: Helfo trenger å registrere kontonummer i sine oppgjørsløsninger, og det er derfor viktig at dere oppgir dette på søknadstidspunktet. Oppgjøret blir utbetalt til dette kontonummeret.
2a–d. Andre opplysninger om virksomheten
Dere skal på søknadstidspunktet opplyse om virksomheten er under tilsyn eller lignende for mulige brudd på helselovgivningen. Dersom virksomheten er under tilsyn, må Helfo ha ytterligere dokumentasjon på dette for å kunne vurdere om det vil ha betydning for tildeling av godkjenning.
3a. Internkontrolldokumentasjon
Dere skal dokumentere at virksomheten har etablert et internkontrollsystem, se § 5 i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.
Helfo ønsker ikke å få tilsendt all internkontrolldokumentasjon på søknadstidspunktet, men ber om at dere legger innholdsfortegnelsen og/eller annen relevant dokumentasjon ved søknaden.
3b. Digital tilgang til internkontrolldokumentasjon
Dere skal krysse av for om Helfo på forespørsel kan få digital tilgang til virksomhetens internkontrolldokumentasjon. Internkontrolldokumentasjon er ofte omfattende, så hvis det er mulig å få tilgang til virksomhetens digitale versjon, er dette ønskelig.
4. Dokumentasjon virksomheten må legge ved søknaden
Dere skal krysse av for de vedleggene som legges ved søknaden. For mer informasjon om de enkelte vedleggene, se beskrivelse lenger ned. Vedlegg 1.1 til 5 er obligatoriske, vedlegg 6 og 7 legges bare ved dersom det er relevant.
Bruk av forsidene til vedleggene forenkler saksbehandlingen.
5. Kontaktpersoner
Helfo har behov for å ha kontaktpersoner i virksomheten. Oppgi eventuelt kontaktpersoner i rangert rekkefølge.
6. Underskrift av person som forplikter virksomheten
Den som signerer søknaden, må ha myndighet til å forplikte virksomheten. Dere kan sjekke i Brønnøysundregisteret hvem som har signaturrett.
Vedlegg 1.1 Psykisk helsevern
1. Informasjon om behandlingssted
Dere skal sende inn én ny søknad for hvert behandlingssted og hvert fagområde virksomheten søker godkjenning for, jf. vedlegg 1.1, 1.2, 1.3 og 1.4. På vedlegget skal dere oppgi på hvilken adresse behandlingen blir utført. Det er viktig at adressen som oppgis her, er den samme som er oppgitt til Brønnøysundregistrene. Informasjonen herfra danner grunnlag for det som presenteres på helsenorge.no/velg-behandlingssted. Det må være samsvar mellom denne informasjonen og Helfos godkjenning.
Alle som driver næringsvirksomhet, har et eget organisasjonsnummer for den underenheten de driver. Dette organisasjonsnummeret er unikt for underenheten, og er direkte knyttet til den adressen virksomheten driver på. Dersom dere driver virksomhet fra flere steder, skal dere ha ett slikt organisasjonsnummer for hver adresse. Det er dette organisasjonsnummeret dere skriver inn her (i motsetning til juridisk nummer, som føres opp på hovedskjemaet).
2. Informasjon knyttet til Helsetjenestekatalogen (HTK)
For virksomheter som ikke allerede er registrert i HTK, trenger Helfo informasjon for å kunne registrere virksomheten der. Personen som skal være ansvarlig for å oppgi ventetider til HTK vil bli kontaktet av en pasientrådgiver, som vil gi virksomheten brukernavn og passord.
3. Tjeneste(r) det søkes godkjenning for, og oppføring i HTK
For å vise hvilke spesialisthelsetjenester virksomheten søker godkjenning for, må dere krysse av for aktuelle tjenester på skjemaets venstre side.
For at oppføringen i HTK skal bli riktig, og korrekt behandlingstilbud skal kunne vises på helsenorge.no/velg-behandlingssted, må dere også krysse av for hvilken behandling virksomheten tilbyr innenfor godkjenningskategorien. Dette gjør dere på skjemaets høyre side. Virksomheten skal rapportere ventetider på de spesialisthelsetjenestene som oppføres i HTK.
4. Underskrift av person som forplikter virksomheten
Den som signerer vedlegget, må ha myndighet til å forplikte virksomheten. Dere kan sjekke i Brønnøysundregisteret hvem som har signaturrett.
Unntaksliste
Enkelte typer behandlinger og pasienter innenfor psykisk helsevern er ikke omfattet av ordningen. På skjemaet finner dere en oversikt over disse.
Vedlegg 1.2 Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB)
1. Informasjon om behandlingssted
Dere skal sende inn én ny søknad for hvert behandlingssted og hvert fagområde virksomheten søker godkjenning for, jf. vedlegg 1.1, 1.2, 1.3 og 1.4. På vedlegget skal dere oppgi på hvilken adresse behandlingen blir utført. Det er viktig at adressen dere oppgir her, er den samme som er oppgitt til Brønnøysundregistrene. Informasjonen herfra danner grunnlag for det som presenteres på helsenorge.no/velg-behandlingssted. Det må være samsvar mellom denne informasjonen og Helfos godkjenning.
Alle som driver næringsvirksomhet, har et eget organisasjonsnummer for den underenheten de driver. Dette organisasjonsnummeret er unikt for underenheten, og er direkte knyttet til den adressen virksomheten driver på. Dersom dere driver virksomhet fra flere steder, skal dere ha ett slikt organisasjonsnummer for hver adresse. Det er dette organisasjonsnummeret dere skriver inn her (i motsetning til juridisk nummer, som føres opp på hovedskjemaet).
2. Informasjon knyttet til Helsetjenestekatalogen (HTK)
For virksomheter som ikke allerede er registrert i HTK, trenger Helfo informasjon for å kunne registrere virksomheten der. Personen som er ansvarlig for å oppgi ventetider til HTK vil bli kontaktet av en pasientrådgiver, som vil gi virksomheten brukernavn og passord.
3. Tjeneste(r) det søkes godkjenning for, og oppføring i HTK
For å vise hvilke spesialisthelsetjenester virksomheten søker godkjenning for, må dere krysses av for aktuelle tjenester på skjemaets venstre side.
For at oppføringen i HTK skal bli riktig, og korrekt behandlingstilbud skal kunne vises på helsenorge.no/velg-behandlingssted, må dere også krysses av for hvilken behandling virksomheten tilbyr innenfor godkjenningskategorien. Dette gjør dere på skjemaets høyre side. Virksomheten skal rapportere ventetider på de spesialisthelsetjenestene som oppføres i HTK.
4. Underskrift av person som forplikter virksomheten
Den som signerer vedlegget, må ha myndighet til å forplikte virksomheten. Dere kan sjekke i Brønnøysundregisteret hvem som har signaturrett.
Unntaksliste
Enkelte typer behandlinger og pasienter innenfor TSB er ikke omfattet av ordningen. På skjemaet finner dere en oversikt over disse.
Vedlegg 1.3 Somatiske tjenester
1. Informasjon om behandlingssted
Dere skal sende inn én ny søknad for hvert behandlingssted og hvert fagområde virksomheten søker godkjenning for, jf. vedlegg 1.1, 1.2, 1.3 og 1.4. På vedlegget skal dere oppgi på hvilken adresse behandlingen blir utført. Det er viktig at adressen dere oppgir her, er den samme som er oppgitt til Brønnøysundregistrene. Informasjonen herfra danner grunnlag for det som presenteres på helsenorge.no/velg-behandlingssted. Det må være samsvar mellom denne informasjonen og Helfos godkjenning.
Alle som driver næringsvirksomhet, har et eget organisasjonsnummer for den underenheten de driver. Dette organisasjonsnummeret er unikt for underenheten, og er direkte knyttet til den adressen virksomheten driver på. Dersom dere driver virksomhet fra flere steder, skal dere ha ett slikt organisasjonsnummer for hver adresse. Det er dette organisasjonsnummeret dere skriver inn her (i motsetning til juridisk nummer, som føres opp på hovedskjemaet).
2. Informasjon knyttet til Helsetjenestekatalogen (HTK)
For virksomheter som ikke allerede er registrert i HTK, trenger Helfo informasjon for å kunne registrere virksomheten der. Personen som er ansvarlig for å oppgi ventetider til HTK vil bli kontaktet av en pasientrådgiver, som vil gi virksomheten brukernavn og passord.
3. Tjeneste(r) det søkes godkjenning for, og oppføring i HTK
For å vise hvilke spesialisthelsetjenester virksomheten søker godkjenning for, må dere krysse av for aktuelle tjenester på skjemaets venstre side.
Enkelte tjenester er samlet under kategoriene «hjerte/kar», «annen kirurgi innen bevegelsesapparatet» og «fordøyelsessystemet». Her er det bare nødvendig å sette ett kryss i venstre kolonne – dere blir da godkjent for å utføre alle tjenestene som er samlet innenfor den aktuelle kategorien.
I skjemaets høyre kolonne må dere krysses av for hvilken tjeneste virksomheten ønsker å være valgbare på og som skal synligjøres for pasienter i HTK. Gjelder det operasjon, skal dere også oppgi hvilket omsorgsnivå dere ønsker å ha på tjenesten – det vil si om det er dagbehandling eller innleggelse.
Virksomheten skal rapportere ventetider på de spesialisthelsetjenestene som oppføres i HTK. Disse vises på helsenorge.no/velg-behandlingssted.
4. Underskrift av person som forplikter virksomheten
Den som signerer vedlegget, må ha myndighet til å forplikte virksomheten. Dere kan sjekke i Brønnøysundregisteret hvem som har signaturrett.
Veiledning til vedlegg 1.4 Habilitering og rehabilitering
1. Informasjon om behandlingssted
Dere skal sende inn én ny søknad for hvert behandlingssted og hvert fagområde virksomheten søker godkjenning for, jf. vedlegg 1.1, 1.2, 1.3 og 1.4. På vedlegget skal dere oppgi på hvilken adresse behandlingen blir utført. Det er viktig at adressen dere oppgir her er den samme som er oppgitt til Brønnøysundregistrene. Informasjonen herfra danner grunnlag for det som presenteres på helsenorge.no/velg-behandlingssted. Det må være samsvar mellom denne informasjonen og Helfos godkjenning.
Alle som driver næringsvirksomhet, har et eget organisasjonsnummer for den underenheten de driver. Dette organisasjonsnummeret er unikt for underenheten, og er direkte knyttet til den adressen virksomheten driver på. Dersom dere driver virksomhet fra flere steder, skal dere ha ett slikt organisasjonsnummer for hver adresse. Det er dette organisasjonsnummeret dere skriver inn her (i motsetning til juridisk nummer, som føres opp på hovedskjemaet).
2. Informasjon knyttet til Helsetjenestekatalogen (HTK)
For virksomheter som ikke allerede er registrert i HTK, trenger Helfo informasjon for å kunne registrere virksomheten der. Personen som er ansvarlig for å oppgi ventetider til HTK vil bli kontaktet av en pasientrådgiver, som vil gi virksomheten brukernavn og passord.
3. Tjeneste(r) det søkes godkjenning for, og oppføring i HTK
For å vise hvilke spesialisthelsetjenester virksomheten søker godkjenning for, må dere krysses av for aktuelle tjenester på skjemaets venstre side.
For at oppføringen i HTK skal bli riktig, må dere også krysses av for hvilken behandling virksomheten tilbyr på hvilke omsorgsnivå, der det er flere valgmuligheter. Dette gjør dere på skjemaets høyre side. Virksomheten skal rapportere ventetider på de spesialisthelsetjenestene som oppføres i HTK. Disse vises på helsenorge.no/velg-behandlingssted.
4. Underskrift av person som forplikter virksomheten
Den som signerer vedlegget, må ha myndighet til å forplikte virksomheten. Dere kan sjekke i Brønnøysundregisteret hvem som har signaturrett.
Vedlegg 2 – Internkontrolldokumentasjon
Helfo skal ha tilgang til virksomhetens internkontrolldokumentasjon. På søknadstidspunktet er det tilstrekkelig for Helfo å få en oversikt. Dette løses praktisk ved at dere sender inn innholdsfortegnelse for internkontrolldokumentasjon og eventuell annen relevant dokumentasjon.
Vedlegg 3 – Dokumentasjon på bemanning og kompetanse
Her skal dere fylle ut følgende skjema:
fritt behandlingsvalg – skjema over ansatte (71-03.05), bokmål (PDF)
Skjemaet viser hvilken bemanning og kompetanse virksomheten planlegger å ha når dere skal levere de spesialisthelsetjenestene dere søker godkjenning for.
Hvis dere ikke har ansatte på plass ved søknadstidspunktet, skal dere likevel fylle ut kolonnene for
- tittel/utdanning/type spesialisering
- stillingsprosent
- kort beskrivelse av arbeidsoppgaver i virksomheten
Hvis spesialister og annet personell ikke er på plass ved søknadstidspunktet, må dere oppdatere og sende inn skjemaet etter hvert som den planlagte bemanningen og kompetansen er på plass.
Vedlegg 4 – Attest for skatt og merverdiavgift
Attest for skatt og merverdiavgift skal legges ved. Attesten skal ikke være eldre enn 6 måneder. Eventuelle restanser må forklares i eget vedlegg.
Veiledning til attest for skatt og merverdiavgift finner dere på Skatteetatens nettsider.
Vedlegg 5 – Underskrevet mønsteravtale
Dere må skrive ut, underskrive og legge følgende mønsteravtale ved søknaden: mønsteravtale for oppgjør etter ordningen med fritt behandlingsvalg (PDF).
Vedlegg 6 – Eventuell dokumentasjon relatert til tilsyn
Dersom virksomheten er satt under tilsyn, skal bakgrunnen for dette dokumenteres nærmere for Helfo, så Helfo kan avgjøre om det skal ha betydning for godkjenningsprosessen.
Vedlegg 7 – Andre forhold av betydning for søknaden
Dere skal legge ved dokumentasjon på andre forhold dere mener kan ha betydning for søknaden. Eksempler på hva som er relevant å legge ved, er
- avtaler som er inngått med regionale helseforetak / helseforetak
- informasjon om virksomheten har avtale med fullmakt til å rettighetsvurdere og hvilke tjenester dette omfatter
- samarbeidsavtaler med kommuner
- en kort presentasjon av virksomheten (for eksempel organisering, beliggenhet, beskrivelse av bygg/bygning
Veiledning til testing og bekreftelse av vilkår
Godkjente FBV-leverandører må gjennom obligatoriske tester for å kunne rapportere aktivitetstall til NPR og sende oppgjørskrav til Helfo.
I dette skjemaet finner dere veiledningen for gjennomføring av testingen:
fritt behandlingsvalg – veiledning til testing og bekreftelse av vilkår (71-03.02), bokmål (PDF)
Der finner dere også kontaktinformasjon til de som kan hjelpe dere med testingen, og som kan verifisere at nødvendige systemer er etablert. Når testene er godkjent, vil dere få bekreftelser i e-post. Videresend bekreftelsene på gjennomførte tester til Helfo på e-post fbv@helfo.no.
Bekreftelsesskjemaet skal deretter sendes til Helfo for å bekrefte at FBV-forskriftens vilkår er oppfylt og at testingen er godkjent.
Ansvarlig person (den som har signaturrett og forplikter virksomheten) skal skrive under på at vilkårene er oppfylt og at systemer er etablert og testingen gjennomført og godkjent.
Helfo vil deretter kontakte dere for å få informasjon om at dere har alt på plass til å ta inn pasienter til behandling, før dere blir valgbare på Velg behandlingssted.
Les mer på siden «Kriterier for å være en FBV-leverandør» under «Rapportering».